Treatment expectancy affects the outcome of cognitive-behavioral interventions in chronic pain.
Goossens ME, Vlayen JW, Hidding A, Kole-Snijders A & Evers SM. Clin J Pain. 2005; 21(1):18-26.

Bakgrunn: Psykoterapiforskning viser at pasientens antakelser om behandlingsutbytte er en av de sterkeste prediktorer for behandlingsutbytte. Dette er ikke undersøkt for langvarige smertetilstander. Forholdet mellom forventninger og behandlingsutbytte har paralleller til dokumenterte sammenhenger som:

• Frykt for at det går galt (katastrofetenking) øker sjansen for
  engstelse og dårligere utbytte av behandling.
• Dersom man tror at et medikament virker, er det større sjanser
  for smertelette.
• Tro på positivt utbytte kan avstedkomme økt fysisk aktivitet
  og fokus på bedring – og dermed bidra til økt utbytte.

Forfatterne ønsker å lære mer om:
1. Hvilke faktorer som påvirker forventningene forut for behandling.
2. Forventninger før og etter behandling: Hvor mye bidrar de til utbytte ved behandlingsslutt og ved senere oppfølging.
3. Dersom forventningene endrer seg i løpet av behandlingen, hvilken sammenheng har dette med behandlingsutbytte?

Metode: Behandlingen var basert på kognitiv-atferds-intervensjon med venteliste kontrollgruppe. Forfatterne tar utgangspunkt i to publiserte randomiserte kontrollerte studier, den ene på fibromyalgipasienter, den andre ved kroniske ryggsmerter. Undersøkelsene omfattet totalt 171 personer i alderen 18-65 år, 75 % kvinner, med en gjennomsnittlig varighet av smerter på 10 år.
De ble vurdert i forhold til 4 utbyttevariabler:
1. motorisk atferd
2. smertemestring og -kontroll
3. negativ effekt (katastrofetenking, smerteintensitet, depresjon, frykt)
4. livskvalitet.
Målingene ble foretatt før, rett etter, og 12 måneder etter
avsluttet behandling. Forventninger ble målt gjennom 3 spørsmål
ved begynnelsen av første og etter siste behandlingssesjon.

Resultat: Totalt viste pasientene en moderat forventningsskår, sammenlignet med hva man for eksempel finner hos pasienter som tilbys behandling for depresjon. De fant enkelte sammenhenger mellom pasientkarakteristika og forventninger forut for behandling: Personer med mindre bevegelsesfrykt, som mottar mindre trygd og som kjennetegnes ved aktiv smertemestring, hadde høyere forventninger til behandlingen.

Forventninger forut for behandling var en signifikant prediktor for variansen i samtlige utbyttemål, både rett etter behandling og etter 12 måneder. Bidraget var relativt lite – i området 1-8 %. Forventninger før og etter behandling medierer med andre ord delvis forholdet mellom behandling og utbytte av behandlingen. De fant ikke signifikante forskjeller mellom forventninger før og etter behandling.

Diskusjon: Forventninger til behandlingen korrelerer positivt med mestring og tro på spesielle mestringsferdigheter og negativt med grad av trygdeytelser. Pasienter som forut for behandlingen trodde at behandlingen ville hjelpe dem til bedre smertemestring, rapporterte signifikant bedre smertemestring og -kontroll, mindre katastrofetenking, mindre negative emosjoner, og høyere helserelatert livskvalitet rett etter behandling.

Bidraget som forventningene representerer er imidlertid mer beskjedent enn det vi finner ved behandling av psykiske problemer, spesielt depresjon. En forklaring på dette kan være kronisitet: En lang historie med smerter, kombinert med manglende utbytte av tidligere behandlinger, medfører at pasienten beskytter seg mot eventuelle skuffelser ved å ha lave forventninger om utbytte.

Uansett viser undersøkelsen at forventninger til behandlingen
er en viktig faktor.

Egne kommentarer: Det er viktig å fokusere på hva som skjer forut for behandling, og ikke bare innholdet i behandlingen. Dette gjelder både hvordan man vurderer og velger pasienter til det enkelte behandlingstiltak, og hva man gjør for å forberede dem til behandlingen. Å vite noe om pasientens diagnose eller problembeskrivelse er ikke tilstrekkelig til å foreslå behandling. Det er også avgjørende å vite noe om hva som særpreger den enkelte pasienten. Et sentralt moment her er pasientens motivasjon, et begrep som er beslektet med forventninger.
DiClemente og Prochaska (1) beskrev ulike stadier knyttet til forandring, og deres arbeider er igjen grunnlaget for en tilnærmingsom er kalt motiverende intervjuing. Tilnærmingen er overført til smertefeltet – og blant annet beskrevet av Mark P.
Jensen(2). Kort oppsummert handler det om å identifisere hvor klar pasienten er til endring, og intervjue pasienten på en slik måte at det øker sjansen for forandring.

I takt med økt standardisering av en rekke behandlingsformer, er det også viktig å holde på individuell tilpasning.

Referanser
1. Prochaska JO og DiClemente CC. Stages and processes of
self-change of smoking: toward an integrative model of change.
J Consult Clin Psychol. 1983; 51(3):390-5.
2. Jensen MP. Enhancing motivation to change in pain treatment,
i Gatchel RJ & Turk DC. Psychological approaches to
pain management. Guilford; 1996:78- 111.

Borrik Schjødt
Psykolog
Smerteklinikken, Haukeland Universitetsykehus