Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain
Rasmussen P V, Sindrup S H, Jensen T S, Bach F W. Pain 2004; 110: 461 – 469.

Bakgrunn: Nevropatisk smerte er definert av IASP (International Association for the Study of Pain) som smerte initiert eller forårsaket av en primær lesjon eller dysfunksjon i nervesystemet. Begrepet dysfunksjon skaper forvirring og er foreslått utelatt. Nevropatisk smerte er alltid blitt klassifisert på bakgrunn av etiologi og lokalisering av smerte. En mekanisme-basert klassifisering av smerte er blitt foreslått (tidligere omtalt i Smertefokus nr. 1, 2000). Det er av stor betydning både fra et klinisk og eksperimentelt ståsted at man blir enige om hvordan nevropatisk smerte best kan klassifiseres og diagnostiseres. I klinikken vil man møte på tilstander som er klart nevropatiske slik som eksempelvis post amputasjonssmerte, postherpetisk nevralgi, smerte etter ryggmargsskader, men det vil også være tilstander hvor man ikke med sikkerhet kan påvise lesjonssted i nervesystemet. Basert på klinisk erfaring, er nevropatisk smerte hevdet å ha spesifikke karakteristika slik som allodyni og hyperalgesi samt spesifikke smertedeskriptorer (adjektiv brukt til å beskrive pågående smerte). Ingen tidligere studie har sett på symptomer og funn hos pasienter med mistenkt nevropatisk smerte. Formålet med denne studien har vært å undersøke om unormale sensoriske fenomen er mer vanlig hos pasienter med sikker nevropatisk smerte enn hos de med lite sannsynlig nevropatisk smerte.

Metode: Alle pasienter som ble henvist til den nevrologiske smerteklinikk ved Århus Universitetssykehus eller nevrologisk avdeling ved Odense Universitetssykehus over en periode på 23 måneder ble vurdert for å være med i studien. Inklusjonskriteriene var:

1. mistanke om nevropatisk smerte fra henvisende lege.
2. gjennomsnittlig smerte-intensitet på minst 30 mm på en visuell analog skala (VAS) fra 0 – 100 mm.
3. varighet av smerte på minst 3 måneder.
4. smertefrekvens på minst 4 dager pr. uke. 5. alder på minimum 18 år.

Pasientene ble inndelt i 3 grupper:

1. sikker nevropatisk smerte
2. mulig nevropatisk smerte og
3. lite trolig nevropatisk smerte

av tre nevrologer som alle hadde lang erfaring med smertepasienter og på basis av funn ved klinisk nevrologisk undersøkelse. Resten av studien, dvs. smerteskjemaer, sensorisk undersøkelse og smerteangivelser ble alle utført av en undersøker som var blindet med hensyn til gruppeinndeling og som ikke hadde kjennskap til de erfarne nevrologers vurdering. Fra en liste av smertedeskriptorer ble pasientene bedt om å velge en smertedeskriptor som best beskrev deres smerte. Videre fylte pasientene ut en kortversjon av McGill Pain Questionnaire som også inkluderte en VAS-skår for pågående smerteintensitet. I tillegg ble intensitet til 5 ulike smertekategorier (total smerte, dyp pågående smerte, overfladisk pågående smerte, paroxysmer samt berørings- eller kulde-utløst provosert smerte) angitt på en 11- punkts skala. Sensorisk testing ble utført i smertefullt område samt kontrollområde i tilsvarende kontralaterale område. Den sensoriske testingen inkluderte undersøkelse på lett berøring, stikksans, temperatursans, temporal summasjon, kuldeallodyni og allodyni til lett berøring.

Resultat: 214 pasienter ble inkludert. Smertetilstanden til 91 pasienter ble klassifisert som sikker nevropatisk smerte, 71 som mulige og 52 som lite trolige. Pasienter med sannsynlig nevropatisk smerte hadde høyere grad av overfladisk pågående smerte og berørings- eller kulde-utløst smerte, mens tilstedeværelse av dyp pågående smerte, paroxysmer eller total smerteintensitet var lik gruppene imellom. Frekvens av smertedeskriptorer antatt å være spesifikke for nevropatisk smerte (brennende, jagende, prikkende) var lik i alle tre grupper. Frekvens av sensoriske utfall (sensibilitet for lett berøring, stikk og temperatur) økte når man sammenlignet gruppen med lite trolig nevropatisk smerte med sikker nevropatisk smerte. I gruppen av sikker nevropatisk smertetilstand hadde 97.8 % minst et unormalt sensorisk funn i det smertefulle område. De tilsvarende tall for gruppen med sannsynlig nevropatisk smerte og lite trolig nevropatisk smertevar henholdsvis 85.9 og 57.7 %. Allodyni til berøring (i form av børste) var mer vanlig hos pasienter med sannsynlig eller sikker nevropatisk smerte.

Diskusjon: Den aktuelle studien er det første forsøk på å relatere symptomer og funn hos pasienter med mer eller mindre grad av påvist affeksjon av nervevev (perifert eller sentralt). Den eneste forskjellen som ble påvist var at det var en høyere grad av overfladisk pågående smerte samt høyere intensitet på berørings- eller kulde-utløst smerte hos pasienter med sannsynlig eller sikker nevropatisk smerte. Et hovedproblem for diagnostisering av nevropatisk smerte er en manglende gull-standard for å definere nevropatisk smerte. I følge IASPs definisjon, er det nødvendig at man kan påvise en lesjon i nervesystemet, som igjen er forventet å gi opphav til smerte. Sensoriske utfall er vanlig ved nevropatisk smerte, men man har søkt å finne kliniske karakteristika (symptomer og funn) som er typiske for nevropatisk smerte. Ingen smertedeskriptor i den aktuelle studien var spesifikk for nevropatisk smerte. Allodyni til lett berøring (børste) var mer uttalt i gruppen med sannsynlig eller sikker nevropatisk smerte. Forekomst av kulde-allodyni eller abnorm temporal summasjon var overraskende ikke signifikant forskjellig i de tre gruppene. Fordi ingen symptom eller klinisk funn syntes å være spesifikk for nevropatisk smerte er det sannsynlig at flere patofysiologiske mekanismer kan være involvert i kronisk smerte uavhengig av etiologi.

Egne kommentarer: Dette er en viktig studie som konkluderer med at vi ikke kan stille diagnose nevropatisk smerte på bakgrunn av pasientenes symptomer og klinisk sensoriske funn per se. Med andre ord vil det som står i eldre lærebøker om at nevropatisk smerte er særpreget med brennende smerte, være feil. I tillegg til at resultatene informerer oss om at andre typer av smertetilstander, også de nociceptive kan være karakterisert med en lang rekke sensoriske utfall, økes kravene til diagnostikk av den nevropatiske smerte. Det som imidlertid ikke er testet i den aktuelle studien, er utbredelse av sensoriske abnormaliteter. Det vil fortsatt være gyldig å stille diagnose nevropatisk smerte dersom det foreligger kliniske utfall tilsvarende en nerves / nerverots innervasjonsområde og man vil fortsatt ha god nytte av påviste lesjoner i nervesystemet (enten ved EMG/nevrografi for de perifer-nervøse lesjoner eller billeddiagnostikk for de sentrale lesjoner). Men å stille diagnose nevropatisk smerte på grunn av smertedeskriptor eller forekomst av sensoriske abnormaliteter per se vil være feil.

Ellen Jørum
Overlege, klinisk nevrofysiologi
Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet