American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons.
Journal of the American Geriatric Society 2002;50:205-224.
Fokus for den europeiske smerteuken, 17.-22. oktober 2005 (i regi av The European Federation of IASP Chapters = nasjonale smerteforsker/behandler foreningene) og verdensdagen mot smerte i regi av IASP = The International Association for the Study of Pain) (17. oktober 2005) vil i år være på smerter hos barn og smerter hos eldre.
Den amerikanske geriater foreningen publiserte i 2002 retningslinjer for evaluering og behandling av smerter hos eldre. Dette dokumentet er et resultat av at geriaterne har erkjent at eldre er en av de grupper i samfunnet som får aller dårligst smertebehandling.
Dette skyldes utbredte myter og misforståelser om eldre og smerte, som for eksempel:
• eldre føler ikke smerter
• eldre aksepterer at de skal ha en del smerter
• eldre trenger mindre smertestillende medisin
• eldre tåler dårligere smertestillende medisin
Faktum er at eldre er like følsomme for smertestimuli som yngre. Langvarige smerter er langt hyppigere hos eldre enn hos yngre. Farmakodynamikken er nokså lik for analgetika til eldre, men farmakokinetikken kan være mer komplisert, særlig når nyre ogleverfunksjon reduseres med alder eller pga sykdom. Også økt fettvev i forhold til muskelvev påvirker analgetikas farmakokinetikk. Til dette kommer risiko for multiple interaksjoner fra mange ulike medikamenter.
Det hele blir betydelig vanskeligere hos eldre med kommunikasjonsvansker. Sviktende hørsel og syn, grader av kognitiv svikt, isolasjon, lav prestisje i helsevesenet, spesielt for de uheldige med sviktende kognitive funksjoner, alt summerer seg opp til dårligere omsorg og symptomlindring.
Denne artikkelen inneholder mye generelt fornuftig om smerte, evaluering av smerte og behandling av smerte, både hos kognitivt intakte eldre og hos kognitivt svekkede eldre. Artikkelen burde i sin helhet oversettes og adapteres til norske forhold. Jeg gir noen eksempler på nytteverdien av artikkelen.
En opplisting av adferd som forekommer hos kognitivt svekkede eldre med smerter:
Ansiktsuttrykk:
Mørkt, trist, fryktsomt ansiktsuttrykk
Grimasering, rynket panne, lukkede, sammenknepne øyne
Forvrengt mimikk
Rask blinking
Verbalisering, lyder:
Sukking, jamring, stønning
Grynting, utrop, gjentatte monotone rop
Støyende åndedrett
Rop om hjelp
Grove utrop
Kroppsbevegelser:
Rigid, anstrengt kroppsstilling, beskyttende kroppsbevegelser
Urolige, nervøse bevegelser
Gyngende bevegelser, rytmiske bevegelser
Begrensede, monotone bevegelser
Endringer i gangart og kroppsbevegelser
Endringer i interpersonelle interaksjoner:
Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg
Minkende sosiale interaksjoner
Sosialt uakseptable, opprivende, forstyrrende oppførsel
Tilbakeholden, reservert oppførsel
Endringer i aktivitetsmønster og rutiner:
Matvegring, endringer i apetitt
Lengre hvileperioder
Endringer i søvnmønster
Plutselig endringer i vanlige rutiner
Økt vandring
Endringer i mental status:
Gråtetokter, rennende tårer
Økt forvirring
Irritabilitet
En detaljert tabell angir farmakologiske muligheter for smertelindring hos eldre, spesielt slike med kognitiv svikt. Det angis rettledende oppstartdose, vanlig effektiv dosering, og spesielle forholdsregler hos eldre, og hos eldre med kognitiv svikt.
Ikke-opioide analgetika
Det anføres at paracetamol i vanlige doser tåles av de fleste eldre. Det advares mot NSAIDs pga gastrointestinale problem. Denne artikkelen ble skrevet på et tidspunkt da coxibenes cardiovaskulære bivirkninger enda ikke var kommet i fokus. Råd om at eldre bør få coxiber heller enn tradisjonelle NSAIDs er en medisinsk sannhet som fikk svært kort levetid. I gruppen ikke-opioide analgetika gjenstår bare paracetamol som anbefalingsverdig blant tilgjengelige ikke-opioide analgetika i Norge.
Medikament mot nevropatiske smerter
Det poengteres riktig at de vanlig brukte medikamenter som lindrer nevropatisk smerte noe, nemlig antiepileptika og tricykliske antidepressiva, er problematiske hos eldre pga bivirkningene. Muligens kan lavdosert gabapentin og meget lavdosert pregabalin som kveldsmedisinering være nyttig idet disse fungerer bra som sedativa og sovemedisin i tillegg til å dempe nevropatiske smerter noe.
Opioide analgetika
Stor forsiktighet anbefales i bruk av dextropropoksyfen, tramadol og metadon, metadon pga uberegnelig farmakokinetikk. Nøye overvåking gjør dette allikevel til et analgetikum som kan anvendes også til eldre. Tramadol er et svakt analgetikum og gir minst like mye kvalme, sedasjon og svimmelhet som andre meget svake opioide analgetika. Serotonerg syndrom, krampeanfall og uheldige interaksjoner med andre medikament er mulig. Dextropropoksyfen er også et svakt analgetikum med meget smal terapeutisk bredde, akkumulasjon av eksitatoriske metabolitter, ataksi, svimmelhet gjør det generelt uegnet, spesielt til eldre.
Vanlige opioide analgetika som er mer potente, må titreres individuelt, på eldre pasienter enda mer enn på yngre. Fysisk avhengighet er obligat også på eldre. Dette må taes hensyn til med gradvis nedtrapping om opioid behandling skal seponeres. Profylakse mot obstipasjon er spesielt viktig hos eldre pasienter fra første dose, også ved bruk av de såkalte "lette" opioide analgetika som kodein og dextropropoksyfen eller tramadol. Transdermal applikasjon av fettløselige opioide analgetika (fentanyl og buprenorfin) er blitt vel mottatt av de som står disse pasientene nærmest. De synes å være et fremskritt nettopp fordi det er en praktisk og lettvint administrasjonsform. Men monitorering av virkning og bivirkninger er like viktig.
Det er et paradoks at i omsorgssentra, pleiehjem og sykehjem for eldre er det oftest slik, spesielt i Norge, at de minst kvalifiserte av helsefaglige medarbeidere står disse pasientene nærmest i det daglige. Samtidig er evaluering av langvarige smertetilstander og individuelt skreddersydd smertelindrende behandling spesielt vanskelig hos de eldre.
Dette er en utfordring som bare blir større og større i dagens helse.
Harald Breivik
Professor og overlege
Anestesiavdelingen
Rikshospitalet