Parental attention versus distraction: Impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain.
Walker LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA, Pain 2006; 122 : (1-2): 43-52

Bakgrunn: Hvilken effekt har det når foreldre viser barnets smerte oppmerksomhet, i motsetning til å lede oppmerksomheten vekk? Er effekten forskjellig hos friske barn og barn med funksjonelle magesmerter?

Med utgangspunkt i læringsteori kan man anta at barnet vil oppleve økt ubehag når foreldrene gir plagene oppmerksomhet. Forfatterne antar også at syke barn får mer oppmerksomhet enn friske. Gjelder tilsvarende for avledningsteknikker? Og har avledningsteknikker samme effekt på syke og friske barn?

Metode: Av et utvalg på 198 barn i alderen 8 til 16 år fra venteliste til en gastro-enterologisk klinikk, ble 110 (gjennomsnittsalder 11,5 år) med i studien. Alle var henvist for magesmerter. Som kontroll inviterte man telefonisk 189 familier fra en helse-survey ved en offentlig skole. Av disse var det 120 (gjennomsnittsalder 11,2 år) som deltok.

Barna ble instruert i å drikke så mye vann de orket. Dette skaper smerter som ligner på, men er mindre intense enn typiske plager hos barn med mage-smerter.

Foreldrene fikk en av tre opplæringer:

1. Oppmerksomhetstrening innebar at de så på en video som illustrerte hvordan man kan gi barn oppmerksomhet for sine plager, deretter fikk de skriftlig materiale, og de fikk praktisk trening.
2. Trening i avledning foregikk på samme måten, dvs. video, skriftlig materiale og trening i avledning.
3. Ingen instruksjon: foreldrene så en video om universitetet.

Etter at barna hadde drukket vann, ble gastro-intestinale plagervurdert, deretter var det 5 minutters interaksjon med foreldrene, og på nytt måling av bl.a. ubehag. Interaksjonen ble videofilmet, og foreldrenes utsagn skåret som oppmerksomhet, avledning eller nøytrale utsagn.

Resultat: Barn som fikk oppmerksomhet for sitt ubehag, rapporterte om flere plager enn barn som ble avledet, eller derforeldre ikke hadde fått instruksjoner. I gruppen som fikk oppmerksomhet rapporterte syke barn om langt større økning i antall plager enn friske. 

I gruppene sett under ett, rapporterte jenter om flere plager enn gutter. I gruppen med foreldre som ikke hadde fått instruksjoner fant man tendenser til at jenter fikk flere støttende kommentarer, mens gutter fikk avledende kommentarer. Foreldre til syke barn vurderte barnas plager som langt større enn foreldre til friske barn.

Foreldre som ble instruert i å gi oppmerksomhet, opplevde at barna hadde flere plager enn foreldre som ble opplært i avledning. Hvordan vurderte foreldrene de ulike tilnærmingene?

Foreldre til friske barn tenderte til å vurdere oppmerksomhet som bedre for barna enn avledning.
Denne forskjellen fant man ikke hos foreldre til syke barn. Foreldre med syke barn opplevde likevel at avledning kunne ha større negativ effekt for barna enn oppmerksomhet. Hos barna derimot, ser vi at de opplevde best støtte fra foreldre som brukte avledningsmanøvre. Jo yngre barna var, jo viktigere var foreldrenes støtte.

Diskusjon: At barnas symptomklager ble doblet når de fikk oppmerksomhet, og halvert ved bruk av avledning er viktig. Forklaringene er ikke selvfølgelige. Det kan skyldes enkle læringsprinsipper – oppmerksomhet fungerer som en forsterker, som øker sannsynligheten for at barna vil rapportere om plager.

Alternativt kan man tenke at foreldrenes oppførsel har påvirket barnas kognitive og følelsesmessige reaksjoner på deres ubehag. Det er også en mulighet for at foreldrenes oppførsel påvirket verbal rapport, uten å påvirke plage.

Forfatterne trekker fram kjønnsforskjellene som interessante. Syke jenter var mer vare for oppmerksomhet enn gutter og friske jenter. Dette kan gjenspeile både jenters økte verdsetting av relasjonelle forhold, og en tettere binding mellom foreldre og jenter som er plaget.

Foreldrene var enkle å lære opp, noe som er positivt fra et klinisk ståsted. Det at de vurderer oppmerksomhet som positivt og avledning som potensielt skadelig er viktig å merke seg. Dette står både i motsetning til barnas opplevelser og vår kunnskap om effekt av oppmerksomhet og avledning fra andre områder.

Egne kommentarer: Fordyce viste allerede for 30-40 år siden at oppmerksomhet mot smerteatferd medfører økt smerteatferd. Det har vært en etablert sannhet innen smertefeltet siden, og er en av grunnene til at man behandlingsmessig forsøker å fokusere vekk fra smerte og over på positive formuleringer som mestring og akseptering. Det er godt å se en undersøkelse der man overfører dette til barn, men der man også inkluderer foreldres opplevelse av om strategiene er ønskelige eller ikke. Spesielt spennende er det at de viser at den strategien barna opplever som best, opplever foreldrene som potensielt mest
skadelig. Det er ikke alltid slik at det som oppleves som intuitivt riktig, er det beste.

Borrik Schjødt
Psykolog, Smerteklinikken, Haukeland Universitetssjukehus