Decreased muscle blood flow in fibromyalgia patients during standardised
muscle exercise: A contrast media enhanced colour doppler study.
Elvin A, Siösteen A-K, Nilsson A, Kosek E. Eur J Pain 2006; 10: 137-44.

Fibromyalgi (FM) er et kronisk smertesyndrom karakterisert av bl.a. generaliserte muskelsmerter, ømhet, fatigue og forstyrret søvn. Patofysiologien er ikke avklart, men mest sannsynlig er det en kompleks interaksjon mellom det perifere og det sentrale nervesystemet. En har holdepunkter for at det ikke er normal bearbeiding av den somatosensoriske input, med økt følsomhet og redusert hemming av smerteimpulser. Men det er usikkert om FM pasienter primært har en dysfunksjon i CNS eller om den unormale situasjonen vedlikeholdes av pågående nociceptive (smertefulle) stimuli. Det at FM pasienter rapporterer å ha blitt helt smertefrie i de anesteserte områdene av kroppen etter epiduralinjeksjon er blitt brukt som ett argument for at det ikke kun er supraspinale mekanismer som er årsak til smerten.

Det er mulig at muskulaturen er en kilde til nociceptive signaler ved FM, da det her er påvist forandringer som indikerer iskjemi. Muskel-iskjemi medfører økte smertesignaler, og dette kan ved FM muligens være med ved initiering og vedlikeholdelse av de endrede forhold i CNS. Mange av studiene av muskulaturen ved FM har vært invasive, noe som kan ha påvirket resultatet. I denne studien har en benyttet ultralyd (UL) for å undersøke FM pasienter under muskulært arbeid, og sensitiviteten for måling av blodgjennomstrømning har en økt ved å benytte kontrastmiddel.

Metode: Ti kvinner (gj.snittalder 43 år) med generalisert smerte, mer enn 11 av 18 definerte ømme punkter "tender points" og smerter i skulderregionen, ble undersøkt. Kontrollene var 11 friske kvinner (gj.alder 44 år) uten noen skulderproblemer. Alle ble instruert i å utføre standardiserte dynamiske og statiske kontraksjoner av infraspinatus-muskulaturen, med påfølgende spørsmål om grad av smerte og utmattelse. UL med Doppler ble utført før og etter de dynamiske kontraksjonene. Under de statiske kontraksjonene ble det utført UL med Doppler forsterket med kontrast for å kartlegge blodstømmen i de små karene.

Resultater: Før muskelkontraksjonene var det ikke noen forskjell i blodstrøm mellom de to gruppene, mens det umiddelbart etter de dynamiske kontraksjonene var betydelig mindre, samt kortere varende, blodstrøm hos FM pasientene. Ved kontrastundersøkelsene under statiske kontraksjoner var det betydelig mindre vaskularisering hos FM pasientene, og disse pasientene hadde også betydelig mindre intensitet av blodstrømmen samt kortere varighet av denne, enn hos kontrollene. Det ble ikke påvist noen forskjell i muskeltykkelse mellom gruppene. FM pasientene hadde den høyeste angivelsen av smerte og utmattelse etter både de dynamiske og de statiske kontraksjonene.

Diskusjon: Hovedfunnet i denne studien var den betydelig mindre økningen i muskel-vaskularitet hos FM pasientene etter dynamiske og under statiske kontraksjoner. Dårlig fysisk form kunne være en av årsakene, da en finner økt kontraksjonsindusert vasodilatasjon i trenet muskulatur. I tillegg tyder flere studier på at FM pasientene har økt vasokontriktorisk sympatikus aktivitet. Det kan også være slik at FM pasientene i mindre grad har evne til å slappe av muskulaturen mellom kontraksjonene, og dermed få lavere reaktiv hyperemi. Dessuten har det vært vist redusert muskelgjennomblødning relatert til smerteintensitet under trening, og dermed er det også mulig at smerteindusert muskel-iskjemi er noe av forklaringen i denne studien der alle FM pasientene anga smerte under kontraksjonene.

Kommentarer: Denne ikke invasive studien viser redusert gjennomblødning i arbeidende muskulatur hos FM pasienter. Det er i tidligere studier av muskulatur hos FM pasienter under trening påvist fall i pH, samt at det er sett tegn på endret muskel-metabolisme og mikrosirkulasjon. Disse tidligere resultatene indikerer en hypoksisk tilstand i kontraherende muskler hos FM pasienter, og passer med funnene i denne studien. Det er dermed en mulighet for at muskel-iskjemi kan bidra til smerten hos disse pasientene. Studien viser også at ultralyd/Doppler med kontrast kan være en ny måte å studere "real-time" blodgjennomstrøming i muskulatur.

Siden det er mulig at den relative muskel-iskjemien kan forårsake økt nocicepsjon hos FM pasienter, er det viktig at disse pasientene instrueres i regelmessig trening med tilpasset intensitet. Økt fysisk kapasitet kan dermed hos den enkelte FM pasient tenkes å redusere de smertestimuli som kommer fra muskulaturen.

Hilde Berner Hammer
Overlege, Diakonhjemmet sykehus, Revmatologisk avdeling