Predicting and preventing post – herpetic neuralgica: Are current risk factors useful in clinical practice?
Pietro G. Coen, Fiona Scott, Mary Leedham-Green et. al.
European Journal of Pain 10 (2006) 695-700.

Bakgrunn: Den vanligste komplikasjon etter en herpes zoster infeksjon er postherpetisk nevralgi (PHN). PHN er definert som vedvarende smerte utover 3 måneder etter tilheling av herpes zoster-utslettet. I retningslinjer for behandling av akutt herpes zoster (AHZ) anbefales antivirale medikamenter innen 72 timer fra start av utslett til de som er over 50 år og til alle som har sterke smerter. Amitriptylin reduserer også risikoen for langvarige smerter. Antivirale medikamenter er effektive, men kostbare. Amitriptylin gir til dels plagsomme bivirkninger, spesielt hos eldre. Kliniske studier har vist at utviklingen av PHN er hyppigere hos eldre, hos kvinner, hos pasienter med smerter før utslettet bryter ut, hos de med sterke smerter i akuttfasen, utbredt utslett, utslett i trigeminusområdet.

I denne observasjonsstudien brukte forskerne logistic regression for å teste nytteverdien av slike prediktive risikofaktorer i akuttfasen av en helvetesild.

Metode: Mellom januar 1998 og desember 2001 ble alle pasienter med akutt HZ (n = 280) i distrikt i og rundt Bristol av sine allmennleger sendt til to av forskerne. Diagnosen baserte seg på klinisk undersøkelse og som regel verifisert med virus antigen undersøkelser av væske fra vesicler (PCR og IFA). Første undersøkelsesdag (oftest 4. dag etter utbrudd av utslett) ble en rekke faktorer registrert:
• Pasientens alder.
• Pasientens kjønn og etnisk opprinnelse.
• Dato for utslett.
• Lokalisasjon og størrelse av utslett.
• Tilstedeværelse og varighet av prodromalsmerte.
• Smerteregistrering med VAS-skala.
• Antiviral behandling og bruk av analgetika.

Pasientene ble undersøkt etter 6 uker, 3, 6 og 12 måneder. Data ble undersøkt med logistic regression på Stata 9,0. Endepunkt var de som ikke ble smertefrie/utviklet PHN etter 3 eller 6 måneder.

Resultater: Av de totalt 280 pasientene som ble rekruttert til studien ble diagnosen verifisert hos 90 % av PCR/IFA. Resten av pasientene fikk stilt en klinisk diagnose. 51 % (143 pas.) var over 50 år og 20 % (55 pas.) var immunsupprimerte.

Ved 3 måneder oppfølging hadde forskerne mistet kontakt med 30 av de 280 (10,7 %) rekrutterte pasientene. Hele 52 av de resterende (21 %) hadde PHN. Det viste seg at på dette tidspunkt (3 mnd.) var alder over 50 år, VAS-score over 5 ved rekruttering og kvinner signifikant assosiert med utvikling av PHN. Ved 6 måneders undersøkelse var utslett i ophtalmicus-området og alder > 50 år signifikante viktige risikofaktorer. Prodromal smerte og størrelse på utslettet ga ingen økt risiko for PHN. Antiviral medikament før 72 timer (41 %) hadde ikke bedre forebyggende effekt enn om det ble gitt etter 72 timer. 6 uker etter inklusjon i studien hadde 72 % behov for smertestillende medikamenter:
• 95 pasienter (34 %) hadde tatt paracetamol, NSAIDS eller acetylsalicylsyre.
• 79 pasienter (28 %) ble behandlet med paracetamol/codein- kombinasjoner.
• 27 pasienter (9,6 %) brukte opioider.
• 22 pasienter (7,9 %) fikk amitryptylin.

Det var ingen signifikant sammenheng mellom analgetika bruk og utvikling av PHN.

Konklusjon: Alle som hadde PHN ved 3 og 6 måneder var over 50 år og hadde VAS over 5 ved utbruddet av helvetesild. Kvinner og utslett i ophtalmicus-området var tileggsrisikofaktorer for PHN 6 måneder etter utbrudd av helvetesild. Studien var ikke stor nok, og var heller ikke planlagt for å vise effekten av antivirale medikamenter. De påviste risikofaktorene har ikke høy nok spesifisitet til å gi sikre svar på hvem som vil utvikle PHN.

Egne kommentarer: Denne studien bekrefter at kvinner, eldre (over 50 år) og de som har sterke smerter i den akutte fasen er disponert for langvarige smerter etter helvetesild. Den bekrefter også at herpe zoster ophtalmicus er spesielt hyppig årsak til PHN. Andre studier har vist at antivirle medikament i den akutte fasen kan forkorte denne og redusere smertene. For primærlegen er det nyttig med gode retningslinjer for hvem som i akuttfasen av herpes zoster skal behandles med antiviral medikasjon og hvem som i tidlig fase vil profitere på antidepressiva og antiepileptika i tillegg til rent symptomatisk analgetika behandling. Heller ikke den aktuelle studien ga sikre svar på dette, men når vi vet hvor særdeles ille plaget mange med PHN er, og hvor vanskelig disse smertene er å lindre, blir det vanskelig å la være å behandle med antivirale medikament og å gi amitriptylin i tillegg til de som tåler bivirkningene.

Lars Rustad
Klinikksjef, Klinikk Medisinsk service. Sykehuset i Vestfold