General practitioners’ fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain.
Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau S. Pain 2006; 124:330-7.

Innledning: Psykososiale faktorer er relatert både til debut og vedlikeholdelse av kroniske korsryggsmerter (low back pain, LBP), og er svært viktig når det gjelder utvikling av uførhet. Kognitive faktorer er kanskje av større betydning enn sosio demografiske faktorer. ”Fear-avoidance beliefs” kan være svært betydningsfullt i utviklingen av kroniske plager og redusert funksjon hos pasienter med LBP. Frykt for smerter er assosiert med unngåelsesatferd, noe som igjen har negativ betydning på den daglige funksjonsevnen. Disse ”fear-avoidance beliefs” er funnet å predikere funksjonsnedsettelse for daglige gjøremål, behandlingsresultat og pasientens grad av tilbakevending til arbeidet. Den informasjonen som blir gitt til disse LBP pasientene er vist å påvirke deres ”fear-avoidance beliefs”. I retningslinjer om behandling av LBP, angis at de pasientene som får råd om å holde seg fysisk aktive og får hjelp til å takle smertene, har større sannsynlighet for ikke å utvikle kroniske ryggsmerter og for å komme tilbake i arbeid. I Frankrike har nylige undersøkelser vist at allmennpraktikere ikke alltid følger disse retningslinjene. Målsetning: I denne studien ville en undersøke om allmennpraktikerens ”fear-avoidance beliefs” hadde betydning for hvordan de behandlet pasienter med LBP.

Metode: I denne tverrsnitts-studien ble allmennpraktikere fra hele Frankrike spurt om å være med (randomisert utvelgelse). Av 1800 spurte, ville 1013 være med, mens totalt 864 fylte ut spørreskjemaene der det ble spurt om:
1: Demografiske data,
2: Arbeidsrelaterte data,
3: Personlige erfaringer med LBP (akutte, kroniske) og egne begrensninger av fysiske aktiviteter pga LBP (aldri, noen ganger, ofte, alltid),
4: Allmennpraktikerens utdannelse og behandlingspraksis innen LBP:
Deltatt på ryggkurs de siste 3 år, erfaring med fysiske tre ningsprogrammer for LBP, utgivelse av spesifikk informasjon til pasienter med LBP, om pasienter ble henvist til rygg-spesi alister og rygg-skoler, lengden på sykemeldinger for akutt LBP, råd om fysiske aktiviteter under sykemelding for akutt LBP (sengeleie, hvile hjemme, fortsette med maksimalt tålelige aktiviteter), holdning til pasienter med kronisk LBP vedrøren de arbeidstilpasning, sykemeldinger ved økte smerter, råd om å fortsette med maksimalt tolerable arbeidsaktiviteter.
5: Allmennpraktikerens ”fear-avoidance beliefs” i et spørre skjema (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), bestående av to uavhengige skalaer vedrørende ”fear-avoidance beliefs” relatert til fysiske aktiviteter og arbeids- situasjonen).

Resultater: 16 % av allmennpraktikerne hadde en høy score på FABQ som indikerte at de var engstelige for fysisk aktivitet ved LBP. Disse syntes i mindre grad å følge retningslinjene gitt for behandling av akutt LBP. Studien viste at disse legene i større grad skrev ut lange sykemeldinger (p<0.05) og sengeleie ved akutt LBP (p<0.001), og at ved kronisk LBP ga disse legene i mindre grad pasientene råd om å fortsette med maksimalt tålelig fysisk aktivitet (p<0.001) og arbeidsrelaterte aktiviteter (p<0.001). Dessuten tenderte disse til å anbefale sykemeldinger under mer smertefulle perioder hos pasienter med kronisk LBP (p<0.05). Allmennpraktikere som scoret lavt på FABQ var kjent med opptreningsprogrammer for LBP (p<0.002), ga spesifikk informasjon om LBP (p=0.04), henviste oftere til ryggskoler (p=0.01), skrev kortere sykemeldinger (p=0.003), anbefalte maksimalt tolererbar fysisk aktivitet under sykemelding (p<0.0001), ga sjeldnere sykemelding under smertefulle perioder ved kronisk LBP (p=0.003) og anbefalte oftere å beholde fysisk aktivitet og arbeid på tross av smerter (p<0.0001). Legenes ”fear- avoidance beliefs” var ikke relatert til egen erfaring med ryggsmerter, arbeidsmessige, demografiske eller personlige egenskaper.

Diskusjon: Resultatene indikerte at en stor andel franske allmennpraktikere trodde at fysisk aktivitet kan være skadelig for vanlig LBP, og dermed bør unngås. I tillegg til at 16 % hadde betydelig grad av ”fear-avoidance beliefs”, var gjennomsnittet i gruppen såpass høyt at mange av legene i studien hadde til en viss grad en slik oppfatning. Dette må ses i sammenheng med at det i Frankrike det siste tiåret har vært en rekke kampanjer og anbefalinger som vektlegger viktigheten av fysisk aktivitet ved LBP. Denne studien indikerer dermed at det er nødvendig å utvikle, samt å spre ut blant legene, intervensjoner rettet mot å endre deres holdninger til LBP.

Kommentarer: Denne studien gir oss informasjon om allmenpraktikerenes holdninger til LBP i Frankrike. Det er vel grunn til å anta at omtrent det samme ville vært funnet her i landet. Studien er utført med bruk av selv-rapporterte skjemaer, som kan redusere validiteten. Men dersom besvarelsene ble gitt mer i samsvar med de nasjonale retningslinjene, så ville jo dette ha forsterket resultatet i studien. En annen svakhet er respons-raten, som kan ha medført en skjevhet i besvarelsene. Studien gir oss kunnskap om at legenes holdninger til LBP spiller betydelig rolle for hvordan denne pasientgruppen blir behandlet. Det er derfor viktig at alle leger er åpne for å endre egen praksis dersom dette er nødvendig i henhold til allment godkjente retningslinjer.

Hilde Berner Hammer
Overlege, Diakonhjemmet sykehus, Revmatologisk avdeling