Complex regional pain syndrome in children and adolescents.
Finniss DG, Murphy PM, Brooker C, Nicholas MK, Cousins MJ.
European Journal of Pain 2006; 10:767-770.
Bakgrunn: Kompleks regionalt smertesyndrom (complex regional pain syndrome- CRPS) er en tilstand som er kjennetegnet ved smerte, sensoriske, motoriske samt autonome forstyrrelser. Patofysiologien er ennå ikke helt kjent, og det antas at både perifer- og sentralnervøse mekanismer er involvert. Det er svært begrensede data vedrørende forekomst av denne tilstanden hos barn og unge. Mye tyder imidlertid på at insidensen høyere enn antatt. I løpet av de siste årene har man sett en økt rapportering av CRPS hos barn og unge. De to eksemplene som er beskrevet i denne artikkelen er tatt med for å belyse hvor viktig det er med tidlig diagnostikk, adekvat henvisning til spesialist og tidlig behandling.
Kasus nr. 1: En aktiv 14-årig pike som ble henvist til en smerteklinikk med en 23 ukers sykehistorie med smerter i høyre albue etter en bagatellmessig skade. Hennes smerte i albuen ble beskrevet som verkende og stikkende. Hyperalgesi var tilstede. Det var ødem og fargeforandring av huden over albuen. Albuen var låst i en ekstensjonsstilling, grad av passiv fleksjon var mindre enn 5 grader. Hun hadde ingen lammelser, men nedsatt finmotorikk i hånden. Hun hadde også utviklet betydelige psykologiske og atferds-problemer. Man begynte behandling med gabapentin (Neurontin) 1200 mg daglig samt aktiv fysioterapi. Hun deltok i et 3 ukers multidisiplinært smertelindrings program, som også inkluderte et spesialtilpasset daglig 3 timers treningsprogram. Treningsprogrammet inkluderte kognitiv atferdsterapi. Etter å ha gjennomført dette programmet, var pasienten i stand til å bøye albuen 90 grader og hadde avsluttet gabapentin-behandlingen. Oppfølgings-undersøkelser etter 11 og 24 uker viste ytterligere bedring av både smerte og albue-funksjon. Etter 24 uker kunne hun flektere albuen 105 grader. Lokalisert hyperalgesi, ødem og misfarging av huden var ikke lenger tilstede ved 11 og 24 ukers oppfølging.
Kasus nr. 2: En 10 år gammel gutt ble henvist til tverrfaglig smertevurdering med en 7 ukers sykehistorie med smerte, farge- og temperaturforandringer og hevelse i den høyre foten. Man kjente ikke til noen utløsende årsak. Smerten var lokalisert til fotsålen og ble beskrevet som stikkende, forverret ved lett berøring og ved belastning (tråkke ned). Han hadde problemer med å gå pga. smerten, og gikk på en besynderlig måte. Ved undersøkelse fant man lokalisert ødem, farge – og temperaturforandringer samt hyperalgesi. Han hadde betydelig nedsatt kraft. Han påbegynte et regime med gabapentin 200 mg og amitriptylin 10 mg daglig samt fysioterapi. Treningsprogrammet inkluderte kognitiv–atferdststrategier ved fysioterapeuten, fysisk desensitisering, trening av motoriske ferdigheter samt vektbæring av benet. Pasienten gjennomførte dette treningsprogrammet over 2 uker (to en-times sesjoner med fysioterapi med en uke imellom). Ved undersøkelse 7 uker senere var han smertefri og i stand til å gå uten krykker. Ødem- samt farge- og temperaturforandringene var forsvunnet. Medikasjonen ble trappet ned og seponert etter 11 uker.
Diskusjon: Selv om de kliniske data vedrørende CRPS hos barn og unge er begrensede, er gevinsten ved tidlig mobilisering og intens fysioterapi åpenbar. I en studie ved Sherry og medarbeidere, hvor de fulgte 103 barn gjennom en intens treningsperiode (over 4 timer daglig i et gjennomsnitt av 14 dager), fant de en tidlig bedring av symptomene hos 92 % av barna og 88 % som var symptomfri etter 2 år.
De to kasuistikkene som er presentert i denne artikkelen viser betydningen av tidlig diagnostikk, mobilisering og henvisning til smerteklinikk. Alvoret i tilstanden hos den 14 årige piken som følge av for sen henvisning (23 uker) er klar. Uheldigvis i dette tilfelle, ble en tidlig diagnostikk ikke utført og i den initiale be-handlingen ble passiv og ikke aktiv behandling (mobilisering) iverksatt. Dette medførte en lengre tilhelingsprosess etter at riktig behandling var påbegynt. Kasus nr. 2 derimot er et eksempel på hvor rask bedringen kom etter at riktig behandling var iverksatt.
Tidlig diagnostikk ved bruk av kriteriene til The International Association for the Study of Pain (IASP), mobilisering og henvisning til adekvat smertebehandling vil bidra til å redusere senfølger i muskel-skjelettsystemet og forhåpentligvis redusere smerte, lidelse samt bidra til å gjeninnføre full funksjon hos barn og unge med CRPS.
Egne kommentarer: Jeg har valgt denne artikkelen for å vise at CRPS også kan forekomme hos barn og unge. Til forskjell fra hos voksne er det viktig å være klar over at tilstanden kan oppstå helt spontant hos barn, uten kjent utløsende årsak. Noen barn kan ha residiverende CRPS. Undertegnede sier seg helt enig med artikkelforfatterne i at tidlig diagnostikk og riktig behandling er avgjørende. En betydelig grad av redsel vil gjøre seg gjeldende både hos barna og deres foreldre hvis tilstanden forblir udiagnostisert. Mangelfull behandling vil føre til betydelige problemer, både fysiske og psykiske. Det er imidlertid gledelig å se at rask bedring ved adekvat terapi kan sees, og tilsynelatende synes tilstanden å være enklere å behandle hos barn enn hos voksne.
Ellen Jørum
Overlege, klinisk nevrofysiologi, Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet
Referanser: Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press 1994.
Sherry D. Short – and long-term outcomes of children with complex regional pain syndromes type 1 treated with exercise therapy. Clin J Pain 1999; 15:218-23