Localization of SP- and CGRP-immunopositive nerve fibers in the hip joint of patients with painful osteoarthritis and of patients with painless failed total hip arthroplasties.
Saxler G, Löer F, Skumavc M, Pförtner J, Hanesch U. Eur J Pain 2007; 11, 67-74.
Artrose er en degenerativ sykdom der brusken gradvis får redusert kvalitet og kvantitet. I denne prosessen er det en større eller mindre grad av inflammasjon med varierende grad av smerte. Det dannes påleiringer i form av osteofytter som resultat av cytokiner frigjort under den degenerative prosessen. En vet at det ofte ikke er samsvar mellom smerten ved artrose og graden av røntgenologisk patologi. Stivhet og smerter er typiske symptomer, men en har foreløpig få data angående forekomsten av de smerteførende A delta og C-nervefibre i hofteleddet. I disse smertefibrene er det typisk Substans P (SP) og calcitonin gene-related peptide (CGRP) som er transmittorsubstanser.
Mål: Kartlegge antall og lokalisering av smertefibre i hofteledd hos pasienter som skulle ha proteseoperasjon pga uttalt smertefull artrose eller reoperasjon pga smertefri proteseløsning.
Pasienter og metoder: Gruppen besto av 9 pasienter; 3 kvinner (74-75 år) med smertefull hofteleddsartrose som skulle til protesekirurgi; 3 kvinner (55-78 år)som skulle reopereres på grunn av røntgenologisk påvist proteseløsning, men som ikke hadde smerte; 3 kvinner (52-80 år) uten tidligere hoftesmerter som skulle opereres pga fractura colli femoris. Hos alle ble det fra den ekstirperte hofteleddskapselen tatt ut en bit på 12 x 12 mm fra den anterolaterale delen nært ben, i tillegg til biopsi fra fossa acetabuli hos artrosepasientene. Vevet ble grundig immunhistokjemisk bearbeidet med bruk av antistoffer mot enten SP eller CGRP, for deretter å kunne kvantifisere og lokalisere
nervefibrene i lysmikroskopi.
Resultater: Hofteleddskapselen består av en fibrøs og en synovial del. Hele biopsien fra kapselen samt vevet fra fossa acetabuli, var hos artrosepasientene i stor grad infiltrert med inflammatoriske celler. Mikroskopi av de bearbeidede biopsiene viste at hos både artrosepasientene og kontrollpasientene som hadde fractura colli femoris, var nervefibrene primært lokalisert i den subintimale delen av synovialhinnen, og en mindre del i den fibrøse delen. Nervefibrene lå både i bunter og som enkeltfibre, og de så ut til å være av type A delta og C-fibre. Det ble funnet signifikant høyere tetthet av nerver i artrosepasientene enn i kontrollene, med en median (range) fibre/cm2 av CGRP-fibre på 5,7 (3,9-7,2) hos kontroller og 15,6 (14,3-18,8) hos artrosepasientene (p=0,05). For SP-fibre var funnene 3,2 (1,8-4,2) hos kontroller og 8,2 (6,1-9,1) hos artrosepasientene (p=0,05). I fossa acetabuli (kun fra artrosepasienter) var det et høyere antall CGRP-fibre; 14,1 (10,2-16,0) enn SP-fibre; 5,9 (3,7-7,4), og nervefibrene var i stor grad lokalisert nær blodkar. Hos de smertefrie pasientene som skulle reopereres for proteseløsning, ble det ikke funnet verken CGRP- eller SP-holdige nervefibre.
Diskusjon: Dette er den første studien som ved immunhistokjemiske undersøkelser gir holdepunkt for økt innervasjonen av CGRP- og SP-holdige nervefibre i hofteledd hos pasienter med smertefull artrose. I tillegg ble det påvist manglende smertefibre i hofteleddet hos pasienter med proteseløsning, men uten smerte. Tidligere studier har vist økte nivåer av SP i synovialvæsken i ledd med artrose, men en har funnet forskjellige resultater hva gjelder mengden smertefibre ved artrose både ved studier av ledd fra mennesker og fra dyr. Denne studien viser derimot at det hos friske og artrosepasienter er en lik fordeling av smertefibre, mens antallet fibre er betydelig forhøyet hos artrosepasientene. Det kan være flere forklaringer på denne oppreguleringen; økt syntese av CGRP og SP i smertefibre som under normale omstendigheter hadde slike substanser under metodens deteksjonsgrense, aktivering av CGRP- og SP syntese i neuroner som normalt ikke produserer slike substanser eller tilvekst av CGRP- og SP-fibre i artrosevev. Det er funnet sparsomt med smertefibre i synovialvev fra friske personer. I dyremodeller er det funnet rask stigning av CGRP og SP ved adjuvant artritt, både i tidlige og sene stadier av inflammasjonen. Da CGRP- og SP-holdige smertefibre både kan initiere og vedlikeholde inflammasjon (såkalt neurogen inflammasjon), er studiens funn av betydning også med tanke på inflammasjonen en finner ved artrose. Det at en ikke fant smertefibre hos pasienter som skulle reopereres pga proteseløsning, kan forklares ved at den nydannede pseudokapselen ikke ble reinnervert av smertefibre etter at den var fjernet i forbindelse med operasjonen, eller at de neuronene som reinnerverte pseudokapselen ikke produserte CGRP eller SP, og da kanskje fordi innveksten primært var av A alfa og A beta-nerver.
Egne kommentarer: Dette er en interessant studie fordi en har lite kunnskap om smerteårsaken ved artrose. Selv om det var få pasienter i studien, var det ikke noen overlappende resultater mellom pasientene. Derfor er det er sannsynlig at i alle fall deler av smerten hos artrosepasienter er forårsaket av økt/endret aktivitet i smertefibre, som særlig er lokalisert i den subintimale delen av synovialhinnen.
Hilde Berner Hammer
Overlege, Diakonhjemmet sykehus, Revmatologik avdeling