Assessment of neuropathic pain
Jørum E. Assessment of neuropathic pain
In Breivik H & Shipley M (editors): PAIN- Best practice & Research Compendium.
Elsevier, London 2007; 43-46.
Kronisk smerte er mer vanlig enn vi har visst tidligere, omkring en fjerdepart og en tredjepart av den voksne befolkning i Norge oppgir å ha plagsomme smerter som har vart i minst et halvår. Nevropatisk smertetilstander er underdiagnostiserte og derfor ofte feil behandlet med medikamenter som gir mer bivirkning enn smertelindring. Derfor er det nødvendig med stadig påminning om hvordan en pasient med mistenkt nevropatisk smerte bør undersøkes.
Dette kapittelet i en nylig publisert smertebok omhandler dette viktige tema.
Eksempler på årsaker til nevropatisk smerte:
Nevropatisk smerte utgått fra perifere nervesystem:
• Skader av perifere nerver etter ulykker eller kirurgi (hyppigste underdiagnostiserte årsaker)
• Entrapment av perifere nerver, e.g. carpal tunnel syndrom
• Infeksjoner, e.g. postherpetisk nevralgi
• Smertefulle nevropatier, e.g. diabetes nevropati
• Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS-type II – tidligere kalt causalgi)
Nevropatisk smerte utgått fra det sentrale nervesystem:
• Smerter etter ryggmargsskade
• Smerter ved multippel sklerose
• Smerter etter hjerneinfarkt
Smertetyper som kan forekomme ved nevropatisk smerte:
Spontan vedvarende/konstant smerte uavhengig av stimuli
• kan være brennende, verkende, dunkende, sår, skjærende
• føles overfladisk eller dypt i vevet
• smerteintensiteten kan variere, blir ofte verre etter fysisk aktivitet og i kulde
Spontan anfallsvis smerte
• raskt innsettende, av kort varighet,
• kan stråle ut fra det smertefulle området, fra en til mange ganger per døgn.
Stimulus-provoserte smerter
• Smerter utløst av berøring, av kulde og/eller varme
Klinisk evaluering: Det viktigste er en grundig anamnese med god beskrivelse av smertebildet: Pasienten bør tegne inn på kroppskart hvor de ulike smertetypene er lokalisert.
Nevropatisk smerte (eller en komponent av nevropatisk smerte i et sammensatt smertebilde) mistenkes når pasienten angir vedvarende spontane smerter, som anfallsvis forverres spontant eller ved berøring eller andre stimuli. Diagnosen styrkes ved en klinisk (nevrologisk) undersøkelse som har som mål å lokalisere en eventuell nerveskade i det perifere eller sentrale nervesystem. En nevrolog kan gjøre dette grundigst, men alle leger må være i stand til å gjennomføre en enkel nevrologisk klinisk undersøkelse.
Dette kan ved behov suppleres med elektromyografi, nevrografi, CT, MR.
Ved nevropatisk smerte er det nesten alltid sensoriske forandringer (hypo/hyperestesi, hypo-/hyperalgesi, varme-/kulde-/mekanisk allodyni) slik at det er nødvendig å fokusere spesielt på sensorisk undersøkelse. En myk pensel, von Frey-hår og kulde-rulle (25 °C) og varme-rulle (40 °C) er gode hjelpemidler, men en bomullsdott, en nål og et reagensglass med kaldt vann kan være nok.
Målet er å kartlegge området som har endret sensoriske egenskaper:
En bomullsdott vil kunne kartlegge område med allodyni (ubehag, sår smerte, utløst med bomullsdotten).
Nevropatiske smerter er oftest forstyrrelser i de tynne afferente fibrene (Að –fibre og C-fibre):
En nål vil kunne kartlegge område med nedsatt følsomhet (hypoestesi) for skarpt nålestikk (Að –fibre), og område med hyperalgesi når ubehagelig og lengevarende smerte følger etter nålestikket.
Et reagensglass med kaldt vann (ca 20 ºC) vil enkelt teste for nedsatt kuldefølelse eller kulde-allodyni (Að – og C-fibre) – sammenlikn frisk side med smertefull side/sammenlikn frisk proksimal med distal del av ekstremitet.
Mer nøyaktige bestemmelse av kule/varme terskler og kulde-/varme smerte gjøres på klinisk nevrofysiologisk laboratorium med utstyr til kvantitative sensoriske målinger.
Ved smerteklinikker bør et minimum være undersøkelser med von Frey hår og med kulderulle (25 °C) og varmerulle (40 ºC) av metall, relativt enkle hjelpemidler som gir et raskt inntrykk av Að – og C-fiber funksjon.
Egne kommentarer: Dette er en viktig oversiktsartikkel som poengterer at nevropatisk smerte eller smertekomponenter av nevropatisk natur er hyppige ved kroniske smerter og hyppig underdiagnostiseres og derfor feiltolkes og feilbehandles. Ellen Jørum poengterer at en grundig klinisk undersøkelse, basert på kunnskap om nevropatiske smerters natur og årsaksforhold, kombinert med supplerende sensoriske undersøkelser med enkle hjelpemidler, vil gjøre det mulig for alle smerteinteresserte leger å gi pasienten en rimelig sikker diagnose og deretter rasjonell behandling.
Det er trist å observere hvor ofte pasienter opplever å få feil diagnose når smerter etter skader eller kirurgi vedvarer og utvikles i nevropatisk retning: Smertene mistolkes og misforstås, pasientene mistenkeliggjøres og feilbehandles. Ellen Jørums oversiktsartikkelen burde derfor legges på minne av alle leger som har med pasienter med kroniske smerter å gjøre.
Det samme gjelder mange andre gode kapitler i denne boken, der norske, og nordiske, blant 68 internasjonale bidragsytere, er Aage Indahl, Karin Forseth, Jan Tore Gran, Troels Jensen, Eija Kalso, Haakon Haugtomt, Geir Niemi, Luis Romundstad, Audun Stubhaug, Gunnvald Kvarstein.
Harald Breivik
Universitetet i Oslo, Anestesiavdelingen, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF