av Trygve Talseth
De nedre urinveier - blære og urethra - må betraktes som en funksjonell enhet. Funksjonene er lagring (kontinens) og transport (miksjon). Dysfunksjonene er retensjon når vi har svikt i tømmefunksjonen, og inkontinens når lagringsfunksjonen svikter. Årsakene kan både være nevrogene og ikke-nevrogene.
Blæren består av mucosa, submucosa og muskulatur. Urotelet utgjør en tett barriere mot de underliggende lagene på grunn av de tette forbindelsene mellom paraplycellene i det øverste urotellaget. Denne barrierefunksjonen kan forstyrres av infeksjoner, pH-forandringer, skader m.m. I tillegg til å være en barriere som beskytter vevet under mot urinen, har urotelet en høy metabolsk aktivitet og inneholder reseptorer og en rekke transmittere som kan frigjøres ved bl.a. kjemisk påvirkning og strekk (som er fylling av blæren). Frigjøring av transmittere vil påvirke de ulike cellene i blæreveggen, og de vil også virke direkte på afferente og efferente nevroner og myofibroblaster som ligger umiddelbart suburotelialt.
Blæren består av en muskel (detrusor) som består av flere lag glatt muskulatur. Viscoelastiske og nevrogene egenskaper gjør at blæren ikke er som en ballong hvor trykket øker med økende volum, men de sørger for at blæretrykket holder seg lavt i samlefasen enten volumet er 5 ml eller 500 ml. Ved noen nevrologiske tilstander kan vi få en trykkstigning ved økende volum (nedsatt com¬pliance). Siden nyrenes urinproduksjon ikke kan overvinne trykk på mer enn ca 40 cm H2O, vil et høyere blæretrykk kunne føre til kortere eller lengre perioder med anuri. Detrusors konsentriske kontraksjon sørger for komplett tømming så man normalt ikke har resturin.
De nedre urinveier innerveres av alle tre nervesystemer. Det parasympatiske nervesystemet er først og fremst aktivt når blæren skal tømmes, mens det sympatiske nervesystem har høyest aktivitet i periodene mellom tømmingene - altså i lagringsfasen. Blære og urethra kan hver for seg eller sammen både ha en sterkere eller svakere stimulering og/eller styrke enn det normale. Når vi skal klassifisere tilstandene, skiller vi mellom lagringsfasen og tømmingsfasen. Svikt i lagringsfasen resulterer i inkontinens eller pollakisuri, mens svikt i tømmingsfasen kan resultere i alt fra totalretensjon til litt resturin. Når blæren er motorisk overaktiv, betyr det at vi har kontraksjoner som vi ikke klare å hemme. Når dette er en del av en nevrologisk sykdom (for eksempel MS eller ryggmargsskade) kaller vi det nevrogen detrusoroveraktivitet. Når årsaken er i blæren eller er ukjent, kaller vi det idiopatisk detrusoroveraktivitet. Ofte kan vi ikke påvise noen årsak til ikke-nevrogen overaktivitet, men hos noen kan den være sekundær til andre tilstander, for eksempel obstruksjon.
Urgency er en unormalt sterk vannlatingstrang som oppstår ved et lavt blærevolum uten motorisk overaktivitet. Det fører oftest til pollakisuri og nokturi. Urgency er patologisk og er noe annet enn normal sterk trang.
Det er viktig å skille mellom hyppig vannlating med små volum, som skyldes et blæreproblem, og hyppig vannlating som skyldes øket urinutskillelse. Man skal be pasienten om å føre miksjonsliste. Dette vil fortelle om vannlatingen skjer med normale volum, eller om pasienten må late vannet hyppig med små mengder. - Sykdommer i eller omkring blæren som infeksjon, tumor, blærestein m.m. kan gi hyppig vannlating.
Mangelfull blæretømming (total¬retensjon, resturin) skyldes enten underaktiv detrusor eller et hinder i avløpet. Den vanligste årsaken til obstruksjon hos middelaldrende og eldre menn er prostatahyperplasi. Hos yngre menn er årsaken ofte en dysfunksjon i blærehalsen. Vi kan også se avløpshinder hos kvinner, blant annet hos dem som er operert for stress¬inkontinens hvor blære/urethra overgangen er løftet for mye eller en slynge er strammet for mye.
Ved sykdommer/skader i ryggmargen vil koordinasjonen mellom detrusor og sfinkter ofte mangle.
En svak detrusor – alt fra en lett svekket blære til komplett blæreparalyse - kan også gi mangelfull blæretømming. De vanligste årsakene til blæreparese er isjias, operasjoner i bekkenet eller nevropatier (spesielt diabetes).
Kronisk urinretensjon kan enten skyldes en langvarig obstruksjon eller en nevrologisk sykdom. Den kan gi inkontinens. Resturinen er betydelig (mer enn 1-2 liter) og urinen «renner over» i små porsjoner. Tilstanden er ikke vanlig. Den har blitt kalt "ischuria paradoxa" og "overflow inkontinens".
Urininkontinens kan inndeles i
• stressinkontinens (blandingsinkontinens når begge opptrer samtidig)
• urgency inkontinens
• reflex inkontinens
• kronisk retensjonsinkontinens
• extraurethral inkontinens (fistler, ektopisk ureter o.l.)
Man kan si at urininkontinens representerer et symptom, et tegn og en tilstand.
Symptomet er urinlekkasjen som pasienten opplever ved hoste, løft (stressinkontinens) og ved sterkt trang (urgency inkontinens).
Tegnet er urinlekkasje som kan påvises ved undersøkelse.
Tilstanden er påvisningen av årsaken til inkontinensen, for eksempel lavt urethratrykk ved urethral sfinkterinsuffisiens, og uhemmede detrusorkontraksjoner ved urgency inkontinens.
E2012-0372. 23. februar 2012