I denne sammenheng har vi snakket med dr. Sven Peter Wetterberg, Medi 3, Ålesund og dr. Anne Brækhus, Rikshospitalet.

En gang jeg skulle ha et foredrag om dette søkte jeg raskt gjennom nettaviser og fant flere slike ulykker, for eksempel 83 åring som brøt vikeplikt. 83 år gammel mann kjørte i feil kjøreretning på E18. Fem brannmenn kjørt ned av 81 år gammel mann da de ryddet veien etter en ulykke. 77 åring kjørte ut fra sidevei på riksvei. Brøt vikeplikten. 80 åring traff autovernet. 83 åring kræsjet med apoteket i Moss, har sannsynligvis tråkket på gass istedenfor brems. Mann i 70 årene omkom da han kjørte ut på E18 i feil retning. I seks timer kjørte den 75 år gamle kvinnen rundt i Haugesund uten å ane hvor hun var. Hun hadde vært på møte i Sanitetsforeningen i Haugesund. Kl 0400 (på natten) fant politiet henne bak rattet rett over broen for Karmøy.

Det er dr. Wetterberg som siterer avisene, og han fortsetter: - Det finnes en del undersøkelser hvor eldre dør i trafikkulykker hvor man har kunnet vise at alle hadde mer eller mindre grad av demens.

Både dr. Wetterberg og dr. Brækhus påpeker at for de nevnte aviseksemplene er det ikke undersøkt om ulykkene har sammenheng med demens.
Dr. Brækhus gir følgende kommentar til studier på dette området:
Studier fra USA hvor demente er sammenliknet med en kontrollgruppe med friske i samme aldersgruppe viser at de demente har 2 – 2 ½ gang høyere frekvens av trafikkulykker. Det er imidlertid ikke påvist at de eksempler dr. Wetterberg nevner fra avisene skyldes demens.
Før vi går videre i vår spørsmålstilling ønsker vi kort å presentere våre spesialister.

Dr. Wetterberg er spesialist i geriatri, utdannet i Sverige, arbeidet der som overlege ved en geriatrisk avdeling, hvor han blant annet arbeidet med utredning av demenspasienter. Han flyttet til Norge i 1996 og arbeidet 1 ½ år som kommunelege i Herøy før han ble ansatt ved Medi 3. Senteret, som i dag er et privat sykehus, har drøyt 100 ansatte og en rekke forskjellige speisaliteter. Senteret har ca 200 demensutredninger per år.

Dr. Brækhus arbeider i dag ved nevrologisk avdeling på Rikshospitalet. Sin erfaring fra demens og demensutredning har hun imidlertid fra Hukommelsesklinikken, Ullevål sykehus og Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Dr. Brækhus har publisert artikler i Tidsskrift for Den norske lægeforening om emnet, og har også skrevet boken Demens og bilkjøring. Boken er tilgjengelig fra Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens.

Vårt neste spørsmål går til begge; hvem kan/bør kontrollere dette og når?
Wetterberg: Dette er helt klart et ansvar for 1. linjetjentesten ved fastlegen (eller andre allmennpraktiserende), men selvfølgelig skal dette også gjøres av alle leger som arbeider med demensutredning.
Ved fylte 70 år skal alle bilførere i tillegg til førerkortet også ha en helseattest for eldre bilførere.

Inneholder legeattesten noe som kontrollerer kognitive ferdigheter?
Wetterberg og Brækhus: I forbindelse med dette skjemaet skal legen krysse av for:

• Ingen hjerneorganisk sykdom
• Ingen plutselig bevissthetstap
• Epilepsi
• Ikke mental svekkelse som er av betydning for trafikksikkerheten
• Andre tilstander som gjør en uskikket til å kjøre bil

Dette viser at det skal kontrolleres for kognitiv svikt, men det er samtidig et problem at det ikke finnes enkle tester som kan si om noen er skikket til å kjøre bil.

Mange av pasientene sier; ”nå kommer jeg for å sjekke synet”, og har liten forståelse for at også andre faktorer bør undersøkes.

Dr. Brækhus tilføyer:
Det er imidlertid vanskelig å vurdere hvor utbredt den mentale svikten kan være for at vedkommende skal være en fare i trafikken. Generelt tror jeg imidlertid at mange allmennpraktikere bør legge mer vekt på dette punktet ved utstedelse av helseattest.

Selv har jeg også luftet ideen med at spesielle leger skulle utstede disse attestene. Man oppnår med dette to fordeler:

• Legen får et stort erfaringsgrunnlag, og blir dermed god til å diagnostisere/vurdere.
• Man unngår det forhold at pasientens faste lege skal frata vedkommende førerkortet, hvor pasienten ikke lenger betrakter legen som medspiller men motspiller, med de negative konsekvensene dette får.

Når det finnes gode tester, hva skal man da gjøre for å kontrollere/påvise en eventuell kognitiv svikt?
Wetterberg: Her er det delte meninger, men min holdning er at det bør gjennomføres screeningsundersøkelser for å finne de med demens. Her synes jeg at førerkortfornyelser er en glimrende anledning til å gjennomføre dette. Dette gir fordeler ikke bare i relasjon til bilkjøring. Man kan da oppdage sykdommen tidlig, og sette inn tiltak (både medisinering og andre) som vil komme pasienten til gode.

En Alzheimer diagnose er ikke ensbetydende med at man mister førerkortet. Jeg har pasienter med tidlig Alzheimer som har gjennomført førerprøve på biltilsynet og er godkjent.

Min enkle måte for å vurdere om videre testing er nødvendig er følgende:
Jeg gir pasienten tre ord han/hun må gjenta. Deretter gjennomfører jeg en variant av Clock Test, dvs: Jeg har en ferdig opptegnet sirkel (ca 10 cm i diameter) og ber pasienten tegne en klokke hvor tallene og viserne skal stå riktig, og klokken skal være for eksempel 11.10. Den vanligste feilen er at pasienter med tidlig demens plasserer lilleviseren på 11, men har problemer med den store viseren. Har man kommet litt videre i demensen får man også problemer med å plassere tallene på klokken og vanskeligheter med viserne.

Når klokken er tegnet ber jeg pasienten gjenta de tre nevnte ordene.

Jeg vil presisere at dette ikke er noen demensutredning, men en rask, enkel måte å vurdere om videre utredning bør foretas.

Brækhus: Jeg synes området er vanskelig, og har liten erfaring med den metoden som Wetterberg anbefaler.

Selvfølgelig har vi pasientens generelle oppførsel, om han/hun glemmer legeavtaler, og om de ikke lenger husker hvilke medikamenter de tar osv. En viktig kilde til informasjon (kanskje den viktigste) er også de pårørende.

Vedrørende spesifikke tester har jeg i hovedsak benyttet meg av Mini Mental Status (MMS). Den er ikke så veldig følsom, men den er akseptabel for pasientene. Hvis man på denne testen har 27-28 poeng dvs 2-3 poeng under maksimalskår bør man lure på om det kan være mental svikt. I ”gamle dager” sa man at mellom 24 og 30 er normalskår for denne testen, men det er ikke alltid tilfelle. Den kan være patologisk hvis man skårer 27-28, men det er mange feilkilder.

Wetterberg: Jeg sier meg helt enig med Anne Brækhus i at dette er et vanskelig område, og spørsmålet er hvordan vi skal komme videre.

Den metoden jeg beskrev (tre ord og klokketest) kalles MiniCog. Selv om det ikke er noen ideell test, vet vi fra studier at den vil avdekke betydelig mer enn bare å bruke vårt kliniske skjønn. En studie utført i Seattle viste at leger som benyttet denne metoden oppdaget 90 % av pasientene med lett demens, mot at man ved kun bruk av legens kliniske skjønn kun oppdaget 30 %. For pasienter med moderat demens var det faktisk slik at legen diagnostiserte 60-65 %, mens MiniCog diagnostiserte 100%.

Selv om jeg har arbeidet med demensutredning i en rekke år, opplever jeg det samme som disse legene som inngikk i studien. Bruk av MiniCog gir større forskjeller enn jeg trodde, og når den kan gjennomføres på 5 minutter, synes jeg den er meget godt egnet som en første test. Viser denne kognitiv svikt går man videre med ytterligere testing.

Brækhus: Selv om man påviser en begynnende Alzheimer/-demens sier dette nødvendigvis ikke noe om evnen til bilkjøring.

Gjennom en rekke dialoger har SVAR Legedialog opplevd at de allmennpraktiserende leger spør etter helt konkrete metoder/tester. Hvilken konklusjon vil dere trekke når det gjelder metoder?

Brækhus: Sett ut fra publisert litteratur er det ganske stor overlapp mellom friske og syke, og det er akkurat i grenseoppgangen man trenger en god test. Ingen korttester er perfekte på dette området.

Mitt første poeng er at allmennlegen må tenke på muligheten for kognitiv svikt ved utstedelse av helseattest. Mitt valg har som nevnt vært MMS.

Wetterberg: Basert på MiniCog har jeg laget en veiledning til utredning av demens/Alzheimers sykdom beregnet for allmennpraktikere. Veiledningen er en sammenstilling av enkle fakta og omfatter definisjon på demens/Alzheimers sykdom. Den inneholder også eksempel på enkel testing (MiniCog + orienteringsspørsmål), mal for klokketest, ferdige sirkler til klokketest samt hva man bør gjøre i utredningen for øvrig.

Denne artikkelen har vært publisert i Svar Legedialog i desember 2003. Svar Legedialog er en publikasjon utgitt av Nova MedCom i samarbeid med Norsk Medisin Informasjon og Pfizer AS. Redaktør for bladet er Ulf Novsett.