a controlled dose titration study
Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, Raschko, Lyss A, Busch MA, Frigerio V, Ingham J, Loseth DB, Nordbrock E, Rhiner M.
Pain 1999;79 (2-3): 303-312
Målsetning: Å evaluere sikkerheten og effekten av oral transmucosal fentanylsitrat (OTFC) i behandling av gjennombruddsmerte hos kreftpasienter.
Metode og materiale: Multisenter, randomisert, dobbelblind, titreringsstudie hos voksne kreftpasienter under poliklinisk oppfølging. Pasientene som ble inkludert i studien:
- ar behandlet med peroralt opioid tilsvarende 60-1000 mg peroralt morfin/døgn
- opplevde minst et tilfelle gjennombruddsmerte per døgn
- opplevde i hvert fall delvis lindring av gjennombruddsmerte med opioid peroralt.
Inkluderte pasienter måtte først tilfredsstille kriterier for "stable opioid regimen". Pasienter som tilfredsstilte dette ble deretter randomisert til behandling av gjennombruddsmerte med enten 200µg eller 400 µg OTFC. Dette ble gjort dobbelblindt. Inntil 2 tilfeller gjennombruddsmerte per dag kunne behandles med
inntil 4 doser OTFC per smerte. Sterkere doseenheter ( 600µg, 800µg, 1200µg og1600µg) var tilgjengelig for studien.
Dosen ble titrert daglig inntil:
- den enkelte pasienten hadde 2 påfølgende dager med god smertelindring med en dose OTFC eller
- 1600µg OTFC var ineffektiv eller
- det var gått 20 dager
Primære effektmålene var smerteintensitet, smertelindring, og global vurdering av medikamenteffekt (drug performance).
Resultater: 67 pasienter var inkludert, hvorav 2 ikke ble vellykket "stabilisert" på forhånd og fullførte ikke studien. De resterende 65 pasienter ble randomisert til de forskjellige startdoser med OFTC. Av de randomiserte pasientene opp-nådde 74%
effektiv dosetitrering, dvs at man oppnådde ett effektivt behandlet tilfelle av deres gjennombruddsmerte med en enhet OTFC. Fem pasienter droppet ut av studien grunnet sannsynlige OTFC-bivirkninger. Fem pasienter kunne ikke titreres til tilfredstillende smertelindring. |  |
Det var ingen sammenheng mellom den faste daglige opioiddosen og dosen OTFC nødvendig for kontroll av gjennombruddsmerte.
Selv om studien ikke hadde som primærmål å sammenligne OTFC med den vanlige “rescue medication”, tydet analysen på at OTFC ga bedre analgetisk effekt og virket
hurtigere enn den vanlig opioid brukt mot gjennombruddsmerte.
Kun typiske opioidbivirkninger (søvnighet > svimmelhet > kvalme) ble registrert. Det var få uttalte eller alvorlige bivirkninger.
Forfatterne konkluderer med at OTFC kan være både en trygg og effektiv behandling for gjennombruddsmerte. Videre påpeker de behov for flere studier, bl. a. for å kartlegge hvorfor det ikke finnes sammenheng mellom den faste opioiddosering og effektiv OTFC dose, og for å sammenligne OTFC med andre opioider brukt som “rescue medication”.
Egne kommentarer: Gjennombruddsmerte hos kreftpasienter er en utfordring, både for pasienten og behandleren. Vanligvis blir pasienter behandlet med morfinmikstur eller tabletter som kan ta opptil 30 - 40 minutter før full effekt. OTFC har raskere anslag og kortere virkningstid og teoretisk skulle være en mer effektiv behandling.
Pga dette er OTFC sannsynligvis lite egnet for å justere den faste opioid døgndosen. Det stilles derfor skjerpet krav til smertevurderingen da det må nøye skilles mellom
gjennombruddsmerte (intermitterende smerte f. eks ved bevegelse eller stell, eller anfallsmessig) og grunnsmerten (tilnærmet konstant), for å unngå unødvendig doseeskalering.
OTFC er nå tilgjengelig i Norge på registreringsfritak (Actiq® Swedish Orphan) og for tiden prøves det ut ved flere smerteklinikker i behandling av gjennombruddsmerte hos kreftpasienter.
Rae Bell
Seksjonsoverlege ved Smerteklinikken, Haukeland sykehus
