W. Cairns S. Smith, Di Bourne, Janet Squair, Dean O. Phillips, W. Alastair Chambers.
Pain 83 (1999) 91-95.
Innledning: «Post mastectomy pain syndrome» (PMPS) er en tilstand med nevrogene smerter etter mastectomi. PMPS er en velkjent komplikasjon til brystkirurgi. Patofysiologiske mekanismer er usikre, men generelt kan man si at smertetilstanden er en skade av nervebaner som følge av kirurgien, spesielt der
hvor det blir utført axillærtoilette. Smertene kan komme i tidlig postoperativ fase og vedvare utover forventet kirurgisk tilhelingsfase.
Smertene er av nevrogen type og beskrives som allodyni, hyperalgesi og hyperestesi. Som regel følger smertene innervasjonsområde for de skadede nervene. Hensikten med denne studie var å anslå frekvens av PMPS, beskrive smertens karakter og identifisere eventuelle risikofaktorer som er assosiert med tilstanden.
Metode: Studien var designet som en retrospektiv studie av kvinner som hadde gjennomgått mastectomi. PMPS ble definert ut ifra tre kriterier:
- Smertens karakter; nevrogene karakteristika.
- Smertens lokalisasjon; i axillen, arm, skulder eller brystvegg på den opererte side.
- Tidsaspektet etter mastectomien; smerten vedvarer lenger enn forventet tilhelingsperiode på 3 måneder.
511 kvinner ble tilsendt et spørreskjema som inneholdt spørsmål knyttet til demografiske data, selve brystkirurgien og andre behandlingsformer som kjemoterapi og strålebehandling.
I tillegg tegnet kvinnene inn lokalisasjon av smerter på et kroppskart og brukte definerte symboler for å beskrive smertens karakter. Det ble også svart på et standardisert skjema brukt for å definere smerteopplevelsen; «SF-36»(Garrat et al.
1993) og «University of California and San Francisco Pain Service Patient Questionaire» (Fields, 1987).
Resultater: Av 511 kvinner som fikk tilsendt spørreskjema svarte 457 (89,4 %). Av disse svarte 408 på skjemaet på en tilfredstillende måte og ble tatt med videre i studien. Alder varierte fra 32 til 93 år (mean 62,2 år). 119 av pasientene hadde fått
kjemoterapi preoperativt, mens 58 postoperativt. 34 fikk strålebehandling preoperativt, mens 159 fikk dette postoperativt. 55 hadde fått tamoxifen før - og 370 etter kirurgi. Totalt beskrev 175 (43 %) smerter som fylte kriteriene på PMPS.
Frekvensen av PMPS sank med alder fra 65 % i gruppen 30-49 år til 40 % i gruppen 50-59 år og 26% i gruppen over 70 år.
Tidspunktet for smertedebut varierte fra 30% som opplevde smerte umiddelbart til 24 % hvor smertene oppstod mer enn 3 måneder etter mastectomien. Frekvens av smertene varierte også fra 7 % som opplevde kontinuerlige smerter, 21 % som
hadde daglige smerter, 18 % ukentlig, 27% månedlig til 7 % sjeldnere enn hver måned (20% ikke rapportert frekvens).
Behandlingen som pasientene hadde fått for sine smerter var medikamentell behandling (36%), fysioterapi (10,9 %), homeopati (2,3 %) og akupunktur (2,3%).
Smerte påvirket nattesøvn hos 34,3 % av kvinnene som rapporterte smerte.
Risikofaktorer ble beskrevet som:
- Alder (økende risiko med synkende alder).
- BMI (økende risiko med økende body mass index).
- Kjemoterapi (økende risiko hvis preoperativ behandling).
- Stråleterapi (økende risiko hvis postoperativ behandling).
Konklusjon: Nevropatisk smerte etter mastectomi er mer vanlig enn tidligere antatt. Yngre kvinner er klart mer utsatt for PMPS enn eldre kvinner. Flere studier er nødvendig for å forklare hvorfor premenopausale kvinner har en høyere risiko for å
utvikle PMPS.
Kommentarer: Kvinner som gjennomgår mastectomi har oftest en alvorlig grunnsykdom med de fysiske og psykiske belastninger dette innebærer. Studien gir en oversikt over frekvens og karakteristika av nevrogen smerte etter mastectomi.
Spørsmål som dukker opp er hvorvidt kirurgisk teknikk, postoperativ komplikasjoner som blødning og infeksjon, hormonelle faktorer, personlighetstype etc. betyr noe for frekvens av PMPS. Kan tilstanden på bakgrunn av denne kunnskap forebygges?
Nye prospektive studier vinklet mot denne problemstilling bør utføres.
Lars Rustad
Avdelingsoverlege ved avdeling for anestesiologi
Sentralsykehuset i Vestfold