Siddall P J, Yezierski R P and Loeser J D.
IASP Newsletter 2000; 3:3-7

Funksjonstap blir ansett som det mest alvorlige ved ryggmargsskade. Til tross for dette, vil smerte for mange pasienter (11 % i en britisk studie) være hovedgrunnen til at de ikke klarer å vende tilbake til arbeid.

Smerte er et velkjent problem ved ryggmargsskade, men det er stort sprik i prevalens i ulike rapporter. Dette er ytterligere komplisert ved at ulike forfattere har brukt forskjellige termer ved beskrivelse av smertetyper. Denne artikkel tar for seg epidemiologi og kliniske trekk ved smerte som følge av ryggmargsskade og diskuterer de forskjellige klassifikasjonssystemer.

En ny taksonomi utviklet av the Task force on Pain following Spinal Cord Injury til the International Association for the Study of pain (IASP) blir presentert.

EPIDEMIOLOGI

Prevalens: Man regner med gjennomsnittlig prevalens på rundt 65 %, hvorav 1/3 av pasientene rapporterer sterk smerte. Sammenheng mellom smerte og andre variabler: flere faktorer kan tenkes å spille en rolle: nivå av skade, årsak til skade,
hvorvidt ryggmargsskaden er komplett eller inkomplett, psykososiale faktorer.

Spesifikke subtyper av smerte kan være mer vanlige ved mer spesielle former for skade: f.eks. vil cervikale skader ha en tendens til å resultere i spontan (pågående) og provosert segmental nevropatisk smerte, hvor pasientene rapporterer brennende smerte og hyperestesi i armer og hender.

I en studie er allodyni (smerte ved normalt ikke-smertefullt stimulus) rapportert å være mer hyppig hos pasienter med sentrale cervikale lesjoner, mens andre studier ikke har kunnet påvise sammenheng mellom tilstedeværelse / grad av smerte og nivå / omfang av skade.

KLASSIFISERING AV SMERTE

En av oppgavene til IASP Task Force on Pain following Spinal Cord Injury har vært å utarbeide en taksonomi som kan brukes av alle som arbeider med dette emnet. Behovet har vært stort: epidemiologiske studier har lidd p.g.a. manglende universelt
akseptert taksonomi. Basalforskere som studerer de patofysiologiske mekanismer trenger også en universelt akseptert taksonomi for å identifisere de ulike typer av smerte. En standardisert taksonomi vil forenkle og forbedre kliniske studier.

ULIKE SMERTETYPER SOM KAN OPPSTÅ SOM FØLGE AV RYGGMARGSSKADE

1. Mekanisk instabilitet av ryggraden: dette er en muskelskjelett smerte som skyldes avrivning av ligamenter eller frakturer og som resulterer i instabilitet. Smerten oppstår lokalt ved ryggraden og kan stråle mot en ekstremitet, men
   uten at smerten er radikulær. Røntgen undersøkelse som CT eller MR vil som regel kunne påvise årsak til instabilitet. Smerten vil kunne lindres av opiater og NSAIDs.
2. Smerte som følge av muskelspasmer: kan oppstå ved komplette og inkomplette skader. Blir lindret av muskel-relaksantia, ikke analgetika.
3. Sekundær belastningssmerte: Smerte oppstår i muskulatur proksimalt for skaden og skyldes overbelastning. Smerten kan oppstå flere måneder eller år etter skaden og blir beskrevet som lokal og verkende. Smerten kan lindres av
   hvile eller NSAIDs.
4. Nerverots skade: når en nerverot er skadet i forbindelse med ryggmargsskaden kan dette gi opphav til brennende, lancine rende smerte i utbredelsesområdet til en enkelt nerve-rot, av og til bilateralt. Smerten oppstår i nivå av ryggmargsskaden og er vanligvis tilstede fra skadetidspunkt. Man kan eventuelt
   se nerverotskaden ved røntgenundersøkelser (CT) eller MR. Hvis smerten er assosiert med instabilitet av ryggraden, vil en stabilisering av ryggraden kunne lindre smerten. Ellers vil denne type smerte kunne lindres av opiater og / eller midler mot nevropatiske smerter.
5. Smerte som oppstår ved skade av cauda equina: en type av nerverots-smerte med brennende kvalitet som affiserer bena, føttene , perineum, genitalia og rektum. Det er viktig å differensiere denne smerte som en nevropatisk smerte av perifer opprinnelse, dette med tanke på at enkelte nye medikamenter som mer spesifikt er rettet mot nevropatisk smerte av perifer opprinnelse.
6. Segmental deafferenteringssmerte: det oppstår ofte en nevropatisk smerte i grensesone for normal og opphevet sensibilitet. Smerten som oppstår i et belte av 2 eller 4 segmenter, kan være unilateral eller bilateral. Denne type smerte er ofte assosiert med allodyni / hyperalgesi i den smertefulle region. Den utvikles som regel innen de første måneder etter skaden. Smerten lindres ikke alltid
   av opiater, men som regel av midler mot nevropatiske smerter. Ulike former for nerveblokkader samt bakstrengsstimulering kan ha bra effekt.
7. Smerte som følge av ryggmargsskade: denne type smerte er lokalisert mer diffust i områder med anestesi nedenfor skadested og er som regel bilateral. Den blir ofte kalt en deafferenteringssmerte, en dysestetisk smerte eller et
   sentralt dysestetisk syndrom. Vanlige beskrivelser er brennende, verkende, gjennomborende. Smerten er ofte konstant og er uavhengig av stilling eller aktivitet, men kan forverres ved pågående infeksjoner. Denne type smerte er den vanskeligste å behandle og den responderer dårlig på opiater. Den
   kan lindres av midler mot nevropatiske smerter. Den responderer sjelden på bakstrengsstimulering.
8. Syringomyeli: en syrinx (et unormalt hulrom inne i ryggmargen) kan oppstå lang tid etter selve skaden. Det kliniske bildet er ascenderende nevrologiske utfall og smerte, ofte med et område med redusert smerte og temperatursans ovenfor en komplett eller inkomplett skade av margen. Den blir diagnostisert ved MR og krever kirurgisk behandling.
9. Visceral smerte: Denne kommer vanligvis noe tid etter skade av ryggmargen og gir seg utslag som brennende, krampelignende, fluktuerende smerter i abdomen. Den kan skyldes normal afferent input via sympatiske nerver eller n. vagus hos paraplegikere eller n. vagus hos tetraplegikere.
10. Kognitive, affektive og miljøfaktorer: kan komme i tillegg til de andre faktorer og for noen av pasientene kan dette være hovedårsak til handikap og hindring for vellykket rehabilitering.

KLASSIFISERINGSSYSTEM

IASP Task Force on Pain following Spinal Cord Injury foreslår å gruppere smerten inn i to hovedgrupper og med flere undergrupper som følger: Den første gruppeinndeling gir generelle retningslinjer for utredning og behandling, og man vil forvente at de fleste smerter som følge av ryggmargsskade kan la seg gruppere ned til minimum av nivå nr. 2. Det er å håpe at det også vil la seg gjøre i praksis å kunne identifisere årsak til smerte ned til nivå nr. 3.

Kommentarer: Denne artikkelen gir først og fremst en detaljert oversikt over de ulike former for smerte som kan oppstå ved ryggmargsskade. Forslag til inndeling i ulike nivåer gir en balansert og helhetlig vurdering, samtidig som den gir nyttig
bakgrunnsinformasjon for retningslinjer for behandling av pasientens smerter (i hovedskillet mellom nevropatiske og nociceptive smerter).

Ellen Jørum
Overlege i klinisk nevrofysiologi ved nevrologisk avdeling, Rikshospitalet