Burstein, R, Pain 2001; 89:107-110

Dette er en oversiktsartikkel som beskriver mulige mekanismer ved migrene.

Migrene er en tilbakevendende nevrologisk lidelse karakterisert av unilateral sterk hodepine. Den kliniske definisjonen av migrene inkluderer også symptomer utenom smerte, slik som kvalme, overfølsomhet for lys og lyder, samt forstyrrelser av autonome, mentale, sensoriske og motoriske funksjoner. De nevrofysiologiske mekanismer som ligger bak utviklingen av et migrene-anfall er ikke avklart. Et anfall kan bli utløst av interne og eksterne faktorer, slik som hormonelle endringer, mangel på søvn, for mye søvn, samt syn, hørsel og lukte-stimuli. Flere alternative hypoteser vedrørende initiering av migrene-anfall har vært lansert:

a)  aktivering av perifere sensoriske fibre som innerverer de intrakranielle blodårer og dura

b)  aktivering av nedstigende baner som fasiliterer overføring av smerteimpulser på nivå av dorsalhornet

c)  suppresjon av nedstigende baner som hemmer overføring av smerteimpulser på nivå av dorsalhornet

Denne oversiktsartikkelen fokuserer først og fremst på aktivering av perifere nociceptorer fordi det pr. i dag er denne teorien som er vitenskapelig basert.

Artikkelen beskriver hvordan perifer og sentral sensitisering kan spille en rolle for migrenens patofysiologi.

1. Det er i nylig utførte forsøk vist at primær afferente neuroner i hjernehinnene kan bli sensitiserte for mekaniske stimuli når inflammatoriske substanser appliseres i deres receptive felt.
   
   En slik mekanisk hypersensitivitet vil hos menneske kunne forårsake en gjennomborende smerte (hodepine) og forklare at smerten forverres ved hoste eller andre aktiviteter som øker det intrakranielle trykket.
   
2. Hva med sentral sensitisering? Ved studier av fyring i hjernestamme-neuroner som mottar konvergent input både fra dura og huden periorbitalt, før, under og etter applikasjon av inflammatoriske substanser på dura, ble det påvist at hjernestammeneuroner ikke bare ble aktivert, men de ble også sensitisert i opptil 10 timer. De sensitiserte neuroner i doralhorncellene i hjernestammen
   viste økte respons til mekaniske stimuli applisert på de receptive felt på dura. Samtidig viste de økt respons til mekaniske og termale stimuli applisert på receptive felt på huden. Terskelen for aktivering sank og mengden av respons
   øket. Ikke-smertefull stimulering av huden ga nå kraftig fyring av cellene. De sentrale neuroners receptive felt øket, de receptive felt på dura i løpet av en 30-minutters periode, og de receptive felt på huden i løpet av 2-4 timer.

Hvordan kan dette passe med klinikken?

Ut fra disse basale funn skulle man forvente at migrene-anfall var assosiert med allodyni (smerte ved normalt ikke-smertefullt stimulus) på huden. Dette ble testet ved gjentatte målinger av mekaniske og termale smerteterskler på huden periorbitalt, i kontralateralt hudområde i ansiktet samt på underarmen bilateralt.

Testing ble foretatt i fravær av migrene-anfall og under anfall med unilateral hodepine (4 timer etter start). Hos 79 % av pasientene var migrene assosiert med kutan allodyni ipsilateralt som hodesmerten. Det ble også ofte (men ikke hos alle) påvist allodyni i kontralateralt område i ansiktet samt på underarmen på begge sider. Disse funn støtter anekdotiske fortellinger fra migrene-pasienter om at de unngår å gre håret, barbere seg og bruke briller eller bruke stramme klær under migrene-anfall. Spredning av allodyni til kontralateralt område i ansiktet og til mer fjerne hudpartier som underamen, blir forklart ved en sensitisering av neuroner i thalamus. Interessant er det å merke seg at alder spilte en signifikant rolle for utvikling av allodyni i hud eller ikke. Pasienter med allodyni var signifikant eldre enn pasienter uten allodyni.

Begge grupper hadde debut av migrene ved lik alder og hadde like høy frekvens av anfall. Derfor synes det som om sjansen for å utvikle migrene-anfall med allodyni øker enten av alder i seg selv eller også fordi alder representerer en økning i total
mengde anfall. Hvis man tenker i retning av behandling må man vite at når den sentrale sensitiseringen først var kommet i stand, var den uavhengig av input fra nociceptorer på meningene.

Dette skulle gi et differensiert behandlingsopplegg:

1. en tidlig behandling for å blokkere input fra periferien og

2. en senere behandling for å reversere den sentrale sensitiseringen

Kommentar: Sentral sensitisering er en sentral mekanisme i utvikling av kronisk nevropatisk smerte. Det er spennende å registrere at det kan være identiske mekanismer involvert i migrene. Smerteforskningen har tradisjonelt vært inndelt i de
to fagfeltene: hodepine og annen smerte, med egne tidsskrift og vitenskapelig møter. Involvering av felles patofysiologiske mekanismer vil mulig kunne føre til en tilnærming mellom disse to tradisjonelt adskilte fagfelt. Det er mange spørsmål som
reiser seg etter å ha lest denne artikkelen. Eks. hvordan forklare de motoriske symptom? Hvordan også forklare at det aldri ved migrene synes å være en utvikling til en vedvarende, kronisk smerte, slik tilfellet er ved kronisk nevropatisk smerte.

Er det mengden av innkommende stimuli fra periferien som er avgjørende eller andre faktorer? Den genetiske faktor ved migrene er også spennende i denne sammenheng. Utvikling av nevropatisk smerte ser også ut til å kunne være genetisk
bestemt, men her er forholdene så langt uklare.

Ellen Jørum
Overlege i klinisk nevrofysiologi ved nevrologisk avdeling, Rikshospitalet