Hartmut Gøbel, Axel Heinze, Kayja Heinze-Kuhn, Kristina Austermann.
Topical review, Pain 91 (2001) 195-199

Bakgrunn: I over 20 år har botulinum toxin A blitt brukt i behandlingen av pasienter med økt muskelkontraksjon som f.eks. ved torticollis. Nyere forskning tyder i tillegg på at primære hodepinetilstander og smerte ved myofascielle smertetilstander i nakke, skulderbue og rygg kan hjelpes ved botulinum toxin A.

Virkningsmekanismer ved botulinum toxin A i smerteterapi:

Normalisering av muskulær hyperaktivitet:

Neurotoxinet skaper en presynaptisk blokade av acetylcholin – frigjøring ved den muskulære motorendeplaten og fører til en normalisering ved permanent kontraksjon i muskulatur. Den smertelindrende effekt kommer imidlertid før effekten på muskelkontraksjonen hvilket kan indikere at flere ulike mekanismer
er involvert. F.eks. vil smertelindringen ved behandling av torticollis komme etter få dager, lenge før effekten på selve muskelspasmen. I tillegg vil den smertelindrende effekt vare lenger enn virkningen på muskelkontraksjonen. Den presynaptiske
blokkaden av acetylcholinfrigjøringen er sannsynligvis ikke hele forklaringen på den analgetiske effekt.

Normalisering av muskelspindelaktiviteten:

Det antas at botulinum toxin A virker på den økte muskel – spindel aktiviteten man ser i myofascielle smertesyndromer. Flere studier viser at det sensoriske apparat i muskelen blir påvirket og således endringer i motor reflex aktiviteten. Dette fører til at man får effekt på muskulatur også utenfor injeksjonsområdet.

Retrograd neuronalt opptak til CNS: Studier indikerer videre retrograd opptak av botulinum toxin A i såvel perifere – og sentrale nervesystem. Bare 48 timer etter injeksjon kan radioaktivt merket toxin gjenfinnes i dorsalrøtter og i medulla spinalis svarende til det innervasjonsnivå muskelinjeksjonen settes i. Mye tyder på at botulinum toxin A har direkte inhiberende effekt på motorneuronene i fremre horn av medulla spinalis, på ulike neurotransmittorer og neuropeptider som er viktige i transmisjonen av smerteimpulser i nervesystemet.

Substans P er en neurotransmittor som er delaktig i aktiveringen av neurogen inflammasjon, hvilket er antatt å være en mekanisme ved bl.a. migrene. Andre neurtransmittorer som blir påvirket antas å være enkefalin, neurotensin, galanin,
vasoactivt intestinalt polypeptid (VIP) og neuropeptid Y.

Egne kommentarer: Oversiktsartikkelen refererer til en rekke nyere studier som er publisert om virkningsmekanismen til botulinum toxin A. Den beskriver samspillet mellom sensorisk input fra muskel – skjelett-apparatet og de primære hodepinetilstander.

Det antas at botulinum toxin A vil endre denne sensoriske input i tillegg til å ha direkte effekt på ulike neurotransmittorer og derved virke såvel lindrende på myofascielle smertetilstander som forebyggende på primær hodepine (eks.
migrene, clusterhodepine). Videre føres en interessant diskusjon om hvorvidt behandlingen med botulinum toxin A er mer skånsom enn den behandling disse pasientgruppene tradisjonelt tilbys i dag. Etter min mening en svært interessant oversiktsartikkel.

Lars Rustad
Avdelingsoverlege ved avdeling for anestesiologi,
Sentralsykehuset i Vestfold