Nathalie Do Quang-Cantagrel, Mark S. Wallace, Scott K Magnuson
Anesthesia & Analgesia 2000;90:933-937

Dette er en gjennomgang av journalene til 86 pasienter med kronisk smerte, behandlet poliklinisk med sterktvirkende opioide analgetika for kronisk ikke-cancerrelatert smerte. Hensikten var å evaluere effekten av å skifte mellom ulike sterktvirkende opiode analgetika når enten effekt på smertene var for liten eller bivirkningene for store med det først valgte opioid.

Pasienter og Metoder: Pasienter henvist til Smerteklinikken ved University of California, San Diego, mellom 1994 og 1998 og som ble vurdert å være kandidater for langtids opioidbehandling.

Disse 86 pasientene hadde følgende diagnoser:

Ryggsmerter(31), nevropati(20), leddsmerter(13), visceralsmerte (7), reflekssympatisk dystrofi(7), hodepine(5), fibromyalgi(3).

Det første opioid som ble valgt var ett disse 4 (start og maksdose i parentens):

1. Enten slow-release morfin (15-60 mg x 3 daglig)
2. Slow-release oxicodone (10-80 mg x 3 daglig)
3. Metadon (5-20 mg 4 x daglig) eller
4. Fentanyl-plaster (25-100 mg/time)

Pasienten fikk øke dosen hver uke inntil smertelindring var over 50% eller bivirkninger var mer uttalt enn 30 på en 0-100-skala. Dersom smertelindringen var mindre enn 50% eller bivirkningene var mer uttalt enn 30/100 når max dose var oppnådd, ble det først valgte opioid byttet med et av følgende: Slow-release morfin, slow-release oxycodon, metadon, transdermal fentanylplaster, levorfanol, oxycodon eller hydrocodon.

Resultater: Pasientene ble fulgt opp i gjennomsnittlig 9 måneder, gjennomsnittlig fikk pasientene prøve 2-3, men opptil 5 ulike sterktvirkende opioider før de fikk tilfredsstillende smertelindring med akseptable bivirkninger eller opioidbehandling ble oppgitt.

36% av pasientene hadde tilfredsstillende effekt av det første opioid som ble forskrevet, hos 30% var det for plagsomme bivirkninger og hos 34% var det ikke god nok smertelindrende effekt. Hos de 64% som derfor sluttet med det første, og fikk prøve et alternativt opioid, var det igjen 31% som hadde tilfredsstillende virkning med smertelindring med akseptable bivirkninger, mens dette var tilfelle hos 40% etter det tredje opioid ble forsøkt, hos 56% etter at det fjerde var forsøkt og hos 14% etter at de fire første hadde mislyktes og et femte opioid ble forsøkt.

81% av de 86 pasientene oppnådde tilfredsstillende langtids smertelindring med akseptable bivirkninger og fortsatte med langtids behandling med et sterktvirkende opioid. De observerte en pasient som utviklet psykologisk avhengighet (addiction).

Gjennom de 9 månedene gjennomsnittlig observasjonstid observerte de ingen pasienter som utviklet klar toleranse til den analgetiske virkningen.

Forfatternes konklusjon: Det er nødvendig å forsøke mer enn ett sterktvirkende opioide analgetikum hos 2/3 av pasienter med indikasjon for bruk av sterktvirkende opioide analgetika for kronisk ikke-cancer relatert smerte. Det at ett opioid svikter vil ikke kunne brukes som argument for at alle andre opioid er ineffektive eller gir for mye bivirkninger.

Egne kommentarer: Vi er nå inne i en periode hvor det utvikles mer liberalt syn på bruk av sterktvirkende opioide analgetika for pasienter med kroniske smerter som ikke er relatert til en alvorlig grunnsykdom som cancer. I Norge har vi nylig fått enda
et alternativ slik at vi nå har slow-release morfin (Dolcontin), Fentanyl transdermal plaster (Durogesic) og nå fra april 2001 immediate og slow release oxycodon (OxyContin). Vi har fortsatt metadon tilgjengelig.

Det er en betydelig fare for at en for slepphendt opioidpraksis vil føre til flere pasienter som blir opioidavhengige både fysisk og psykologisk. I retningslinjene som blir produsert fra Statens legemiddelverk i en terapianbefaling som publiseres høsten 2001, vil en finne klare retnings-linjer og råd om balansert praksis på dette særdeles vanskelige området. Det anbefales at pasienter som vurderes behandlet gjennom lang tid med sterke opioide analgetika, vurderes på en tverrfaglig smerteklinikk og at eventuelt slik behandling institueres der i nært samarbeid med pasientens primærlege.

Harald Breivik
Professor og avdelingsoverlege ved anestesiavdelingen, Rikshospitalet