Linton SJ, Rydberg M,
Pain 2001;90:83-90

Mål: Å undersøke hvorvidt gruppebasert behandling basert på kognitiv-atferdsterapi kan ha forebyggende effekter for personer med rygg- og nakkesmerter, men med lite eller ingen sykefravær.

Materiale og metode: Undersøkelsen er del av et større ryggprosjekt, der 3000 tilfeldige personer i alderen 35-45 ble plukket ut. Av dette utvalget valgte man ut en gruppe som tilfredsstilte kriteriene:

1. smerte mer intens enn 6 på en skala fra 0-10 i løpet av siste år
2. som har forekommet 4 eller flere ganger i løpet av siste år, og
3. smertene er lokalisert til rygg eller nakke.

Personer med mer enn 30 dagers sykefravær siste år, eller andre lidelser som kunne forstyrre behandlingen ble ekskludert.

Det var 481 som møtte kriteriene. 253 av disse besvarte invitasjonen til å delta i prosjektet, og de ble fordelt i en kontrollgruppe og en intervensjonsgruppe. Det endelige utvalget besto av 173:

90 i kontroll- og 83 i intervensjonsgruppa.

Intervensjonen var et gruppebasert tiltak, med 6 ukentlige samlinger på 2 timer. Hver gruppe besto av 6-10 deltakere. Samlingene ble ledet av kompetente terapeuter, som fulgte en standardisert manual. Innholdet i gruppene var undervisning – hovedsakelig om mestring og smerte, diskusjoner, trening på mestringsferdigheter og "hjemmearbeid" for utprøving av nye ferdigheter. Det ble også lagt opp til at den enkelte skulle utvikle en personlig mestringsplan på slutten av kurset.

Alle deltakere ble vurdert med ulike psykologiske mål (bl.a. mål for angst, depresjon, unngåelsesatferd og katastrofetenking), mål for forbruk av helsetjenester, sykefravær og mål på fysisk funksjon.

Resultater: Deltakerne ble evaluert ett år etter avsluttet intervensjon. På det tidspunktet fant man at:

• Intervensjonsgruppa hadde signifikant mindre sykefravær enn kontrollgruppa.
• Kontrollgruppa viste en tredoblet sjanse til langtidssykemelding (definert som mer enn 14 dagers sykefravær i løpet av siste 6 måneder).
• Intervensjonsgruppa hadde signifikant flere smertefrie dager enn kontrollgruppa, og signifikant større bedring på en test som målte fryktrelatert unngåelsesatferd
  (fear-avoidance).
• Totalt sett viste intervensjonsgruppa signifikant bedring på 26 av de 33 utbyttevariablene.

Konklusjon: Tiltakene ble satt inn overfor en rimelig velfungerende gruppe. Med få avvik eller problemer ved baseline, er det vanskelig å påvise behandlingsrelaterte forskjeller. Til tross for dette viste man effekt av den forebyggende intervensjonen
i forhold til personer med ryggsmerter, men liten grad av funksjonshemming.

Tiltakene resulterte i vesentlig bedre resultater sammenlignet med "vanlig behandling" (kontrollgruppen) med hensyn til sykefravær og flere andre mål. Undersøkelsen viste at tidlig intervensjon kan ha en viktig effekt på smerte, sykefravær og engstelse for smerte. Man trenger mer forskning for å kunne si mer om hvem tiltakene bør rettes mot, og når tiltakene bør settes inn.

Egne kommentarer: Forebyggende tiltak, inklusiv tidlig intervensjon er komplisert. Det er vanskelig å dokumentere effekt, både fordi målgruppen har liten funksjonshemming og få problemer og fordi personer med ryggsmerter har en tendens til å bli frisk forholdsvis raskt.

Det er problemer knyttet til avgrensing av målgruppe – eller situasjon. Hvem skal man sette inn tiltakene overfor? Personer i en risikosituasjon? Hvordan definere risikosituasjonen? Alle som er sykemeldt x antall dager og som sier de har vondt i ryggen? Personer med slitsomme løft eller mye stillesittende arbeid? Retter man tiltakene mot for mange, blir utgiftene store, og utbytte relativt til dette lite. For snevert fokus innebærer at mange man burde nå, ikke blir nådd.

En av de største utfordringene er å finne hvem man skal inkludere (målgruppe) og på hvilket tidspunkt man skal sette inn intervensjonen. Feil vurdering kan bety betydelige utgifter med liten effekt. Intervensjoner kan også ha en stigmatiserende
eller selvoppfyllende effekt: Som deltakere i et ryggprosjekt kan man være med på å befeste en identitet som kronisk smertepasient hos en i utgangspunktet frisk person.

Det mest interessante ved dette prosjektet er at Linton og medarbeidere har vist god effekt av tidlig intervensjon. I norsk behandlingshverdag er det for mange som går for lenge før det settes inn effektive tiltak i forhold til mestring av smerter. Det
ligger en betydelig utfordring i å gi et godt tilbud på et tidligere tidspunkt.

Borrik Schjødt
Psykolog ved smerteklinikken, Haukeland sykehus