Dworkin R H, Backonja M, Rowbotham M C, Allen R R, Argoff C R, Bennett G J, Bushnell C, Farrar J T, Bradley S G,
Haythornthwaite J A, Hwitt D J, Loeser J D, Max M B, Saltarelli M, Schmader K E, Stein C, Thompson D, Turk D, Wallace M S,
Watkins L R, Weinstein S M
Arch Neurol 2003; 60: 1524 - 1534

Innledning: Kronisk nevropatisk smerte er en vanlig i allmenpraksis og kan sees ved et vidt spekter av tilstander som f. eks diabetes nevropati, HIV sensorisk nevropati, hjerneslag og MS.

Kroniske smerter reduserer pasientenes livskvalitet. De primære lesjoner kan være lokalisert i det perifere eller sentrale nervesystem, og både perifere og sentrale smertemekanismer kan gjøre seg gjeldende. Prevalens av nevropatisk smerte er ukjent, men er mer vanlig enn det som har vært antatt. I USA regner man med at det er mer enn 3 millioner pasienter med smertefull diabetes nevropati og ca. 1 million med postherpetisk nevralgi.

Formålet med denne artikkelen er å diskutere diagnose og utredning av nevropatisk smerte, noen av de aktuelle patofysiologiske mekanismer og å gi retningslinjer for farmakologisk behandling. I denne delen vil kun utredning bli omtalt, mens de
øvrige emner vil bli omtalt i senere nummer av Smertefokus.

Diagnose og utredning: Nevropatisk smerte er karakterisert ved forekomst av både negative og positive sensoriske symptomer og funn. De ikke-sensoriske  nevrologiske symptomer og funn vil avhenge av den underliggende årsak. Selv om The International Association for the Study of Pain (IASP) har definert nevropatisk smerte som smerte "initiert eller forårsaket av en primær lesjon eller dysfunksjon i nervesystemet" er det flere som nylig har argumentert med at begrepet dysfunksjon gjør denne definisjonen vag og for bred. Det er foreslått å definere nevropatisk smerte som smerte forårsaket av lesjon i det perifere eller sentrale nervesystem (eller begge) manifestert ved sensoriske symptomer og funn. En slik definisjon vil ikke medføre noe problem så lenge man kan påvise en lesjon, men man er fullstendig klar over at det er begrensinger i våre nåværende diagnostiske hjelpemidler som gjør at man ikke alltid kan ekskludere nevropatisk smerte.

Diagnose nevropatisk smerte er basert på sykehistorie, klinisk og nevrologisk undersøkelse og velegnede supplerende tester som f. eks blodprøver, serologiske
tester, MR, elektrofysiologiske tester, og evt. hud-biopsier.

Evaluering av smerte og andre symptomer: Utredning av smerte og andre symptomer er nødvendig for diagnose-setting og tjener som guide til behandling. Det finnes ikke et enkelt symptom eller funn som er patognomonisk. Fordi nevropatisk smerte er et resultat av sykdom eller skade på nervevev, vil de kliniske
manifestasjoner typisk inkludere både negative og positive sensoriske symptomer og funn. Motoriske symptomer og funn kan ofte være tilstede, men disse forandringer kan være subtile.

Man bør skille mellom stimulus-uavhengig (spontan) og stimulus-avhengig smerte. Den spontane smerte kan enten være konstant eller intermitterende (paroxysmal). De fleste pasienter vil ha begge typer. I tillegg kan pasientene ha spontane parestesier og dysestesier som manifestere seg som unormale sensasjoner som nummenhet, kløe, kiling. Under anamnese-opptaket er det viktig å spørre om intensitet, kvalitet og varighet av spontan smerte og de abnorme sensasjoner. Den topografiske fordelingen er spesielt viktig. Smerte kan også bli utløst av ytre stimuli, slik som lett berøring, trykk av klær, varme og kulde.

Vanlige instrumenter i nevrologisk praksis (bomull, pensel, stemmegaffel, varmt og kaldt vann i glassrør) kan bli brukt for å imitere slike stimuli. Smertenes intensitet kan bli evaluert ved hjelp av et uttall av verbale, numeriske eller visuelt analoge skalaer. Det finnes også et stort antall skalaer for evaluering av negative effekter av smerte på livs-kvalitet, f. eks. depresjon, engstelse og søvnforstyrrelser.

Klinisk og nevrologisk undersøkelse: En grundig klinisk og nevrologisk undersøkelse kan hjelpe til å bestemme lesjonssted samt de øvrige komponenter av pasientens tilstand slik som muskulære, inflammatoriske, myofascielle og psykologiske prosesser. Ved å kombinere de kliniske funn med sykehistorie og evt. resultat av supplerende undersøkelser vil man kunne avdekke sykdomsårsak. De sensoriske utfall kan involvere en modalitet, f. eks. redusert sensibilitet for stikk og allodyni for
lett berøring i den samme nerves innervasjonsområde.

Det er viktig for klinikeren å vite at funnene kan være komplekse. Det lønner seg først å teste et friskt område før man tester det smertefulle. Man kan starte med å spørre pasienten om det kjennes annerledes ut i det smertefulle område før man spør mer detaljert om intensitet og kvalitet av sensasjonen til de ulike typer av stimuli. Eksempelvis kan stikk føles både mer smertefulle p.g.a hyperalgesi og samtidig mindre skarpe p.g.a en underliggende nedsatt sensibilitet. Smerte som respons på et normalt ikke smertefullt stimulus kalles allodyni. Dynamisk, mekanisk allodyni kan bli utløst ved lett børsting av det smertefulle hudområde ved en bomullsdott eller en børste. Statisk mekanisk allodyni kan bli utløst ved å trykke på huden med en finger og termal allodyni kan bli testet ved bruk av en kald eller varm stemmegaffel. En unormalt sterk sensasjon som respons til et normalt smertefullt stimulus kalles hyperalgesi og kan bli testet ved bruk av smertefulle termale stimuli (varme eller kulde) eller "punctate" (stikk) stimuli.

Smertefull sensasjon som respons på repetitiv stimulering er også viktig bevis på en unormal bearbeidelse av sensoriske stimuli.

Supplerende undersøkelser: Det finnes ikke en enkelt diagnostisk test for nevropatisk smerte. Resultat av supplerende undersøkelser kan bekrefte eller avkrefte underliggende årsaker. For å undersøke perifere nerver, gir EMG / nevrografi informasjon om tykke myeliniserte fibre, men tester ikke tynne myeliniserte eller umyeliniserte nervfibre som er ansvarlige for temperatur og smerte. Kvantitative sensoriske tester er psykofysiske tester som krever en godt våken og samarbeidende pasient. Disse undersøkelser er ikke i vidstrakt bruk fordi de krever spesielt utstyr og trenet personale. MR kan undersøke lesjoner av termo- nociceptive sensoriske systemer i flere nivåer av sentralnervesystemet som kan forårsake nevropatisk smerte.

Det kan være vanskelig å diagnostisere nevropatisk smerte. Leger bør også vite at psykososiale faktorer er en viktig komponent i opplevelsen av kronisk smerte. Eksempelvis kan angst ha innflytelse på smerten og i noen tilfelle føre til  overdrevne responser. Ved å vise at man tar pasienten på alvor kan man redusere risikoen for at den nevrologiske undersøkelsen blir upålitelig p.g.a. psykiske faktorer. En riktig diagnose er hjørnestenen for effektiv behandling.

Egne kommentarer: Denne artikkelen, som er skrevet av de fremste amerikanske smerteforskere, gir en praktisk og oversiktlig tilnærming til utredning (og som vil bli omtalt senere: behandling) av nevropatisk smerte. Artikkelen anbefales på det
varmeste. Den omtaler alle vesentlige momenter på en lettfattelig måte og peker på hvordan man kan utrede nevropatisk smerte selv med enkle hjelpemidler. En artikkel med europeiske retningslinjer for utredning av nevropatisk smerte vil også snarlig bli publisert.

Ellen Jørum
Overlege, Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet