Eisenberg E, Melamed E. Pain 2003;106:263-267
Materiale og metoder: Ca. 100 pasienter henvist til en smerteklinikk med spørsmål om CRPS ble nøye evaluert med bruk av spørreskjema samt klinisk undersøkelse inkludert kartlegging av sensibilitets-endringer med bl. a. kvantitativ sensorisk testing (QST).
Resultater: Fem pasienter hadde tydelige kliniske funn forenlig med en CRPS (autonom forstyrrelse, motorisk dysfunksjon og trofiske forandringer), men var uten smerte. Hos fire av disse var traume en utløsende årsak. Fire pasienter hadde en sannsynlig CRPS type 2 mens en hadde en CRPS type1.
Pasient 1: skarpt traume til høyre underekstremitet med n. peroneus skade, sequele i form av dropfoot og fleksionskontraktur i kneet (CRPS Type 2).
Pasient 2: venstresidig ankeldistorsjon behandlet med gipsing i en måned. Sannsynlig n. peroneusskade (CRPS Type 2)
Pasient 3: smerte i venstre fot etter soppinfeksjon, gipset i 2 uker. Påvist lett L5-S1 radiculopati (CRPS Type 2)
Pasient 4: venstresidig ankeldistorsjon, behandlet med gipsing i 10 dager, deretter orthose. Påvist n. peroneusskade (CRPS Type 2)
Pasient 5: trippelartrodese venstre bakfot grunnet medfødt tilstand. Ingen tegn til nerveskade. (CRPS Type 1)
Ingen av de 5 pasientene hadde spontan eller provosert smerte. Forfatterne viser til en tidligere undersøkelse (1) hvor ca. 7% av pasienter som tilfredsstilte kriteriene for CRPS ikke var plaget med smerte. De foreslår et nytt syndrom "Complex regional painless syndrome".
Egne kommentarer: Patofysiologien bak CRPS er fortsatt ukjent. Syndromet virker svært sammensatt med en rekke faktorer involvert, inkludert en mulig nevrogen inflammasjon hvor stimulerte C fibrer skiller ut nevropeptider (Substance P, calcitonin gene related peptide (CGRP), neuropeptid Y (NPY) som kan forårsake
ødem og vasodilatasjon). Forøkt sensitivitet til katekolaminer grunnet sympatisk denervasjon er en annen mulig faktor.
Invalidiserende smerte er et karakteristisk symptom ved CRPS. Det som er interessant med denne artikkelen er at pågående eller provosert smerte ikke ser ut til å være nødvendig for at CRPS tilstanden opprettholdes. Er inaktivitet/ manglende
belastning/ neglect den pådrivende faktor?
Fire av disse pasientene var behandlet med gipsing mens en hadde en fleksjonskontraktur. Det står ikke beskrevet i artikkelen om pasientene per i dag aktivt bruker den affiserte kroppsdelen.
En studie hos 23 friske forsøkspersoner (2) har tidligere rapportert at symptomer og tegn til CRPS kan fremprovoseres etter immobilisering med gips. CRPS pasienter kan utvikle symptomer på en "nevrologisk neglect" hvor ekstremiteten kan oppleves
fremmed ("kognitiv neglect") og ekstremiteten ikke kan beveges uten samtidig mental og synsoppmerksomhet ("motor neglect") (3). I en spørreundersøkelse hos 224 pasienter med CRPS svarte hele 84% at de hadde minst et neglect symptom mens 47% anga å ha både "kognitiv" og "motor" neglect symptomer (3). Det er på den andre side viktig å huske på at fire av disse fem pasientene hadde en skade av nervus peroneus som er en blandet sensorisk og motorisk nerve, og at det ikke er uvanlig med autonom dysfunksjon ved nerve skader. Og man kan undre seg over at
noen pasienter med nerve skade utvikler smerte, og andre ikke.
Referanser
- Veldman PJHM, Reynen HM, Arntz IE, Goris JA. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993;63:127-133
- Butler SH, Nyman M, Gordh T. Immobility in volunteers pro duces signs and symptoms of CRPS (1) and a neglect-like state. Abstracts: 9th World Congress on pain, IASP Press: Seattle; 1999. p. 52
- Galer BS, Jensen M. Neglect-like symptoms in complex regi onal pain syndrome: results of a self-administered survey. J Pain Symptom Manage. 1999;18(3):213-217.
Rae F. Bell
Seksjonsoverlege, Smerteklinikken,
Haukeland Universitetssykehus
