Brox JI, Sørensen R, Friis A, Nygaard Ø, Indahl A, Keller A,
Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikerås O.
Spine 2003;28:1913-1921.

Målsetting: Å sammenligne effekten av lumbale avstivningsoperasjoner med en kognitiv intervensjon og trening for pasienter med kroniske ryggsmerter med skivedegenerasjon.

Metode: 64 pasienter i alderen 25 – 60 år med ryggsmerter som hadde vart mer en ett år og hvor det forelå røntgenologiske tegn til skivedegenerasjon i nivå L4 – L5 og/eller L5 – S1, ble randomisert til kirurgi eller kognitiv intervensjon med trening.
Den kirurgiske behandlingen besto av en lumbal avstivningsoperasjon ved hjelp av bakre transpedikulære skruer og postoperativ fysioterapi. Den kognitive intervensjonen besto av en undervisningssesjon hvor det ble lagt vekt på å gi pasientene innsikt i den hensikt å skape trygghet for at normal aktivitet ikke kunne skade mellomvirvelskivene og med påfølgende oppfordring til å bruke ryggen. Dette ble forsterket gjennom tre daglige treningsøkter i 3 uker. Som hovedeffektmål ble det anvendt Oswestry Disability Index (ODI). ODI er en skala som måler funksjons-begrensning og jo høyere skår desto høyere funksjonsnedsettelse.

Resultater: Ved ett års oppfølgningen ble 97% av pasientene undersøkt, inklusiv seks pasienter som enten ikke hadde gjennomgått behandlingen eller skiftet gruppe. ODI var signifikant redusert fra 41 til 26 i den operative gruppen og fra 42 til 30 i gruppen som hadde gjennomgått en kognitiv intervensjon med trening. Den gjennomsnittlige forskjellen mellom gruppene var 2,3 (-6,7 til 11,4) (p=0,33). Det var ingen forskjell mellom gruppene i bedring av ryggsmerter, bruk av smertestillende, psykiske forhold, tilfredshet med livet eller tilbakegang til arbeid.
Frykt for aktivitet og finger-gulv avstanden var mer redusert i den ikke- operative gruppen, mens smerte i underekstremitetene var mest redusert i den operative gruppen. Et vellykket resultat bedømt av en uavhengig undersøker, ble oppnådd
i 70% av tilfellene i den operative gruppen og i 76% av tilfellene hos de som hadde gjennomgått en kognitiv intervensjon med trening. I den operative gruppen lå andelen av post-operative komplikasjoner på 18%.

Konklusjon: Hovedeffektmålet (ODI) viste samme grad av bedring hos pasienter med kroniske ryggsmerter og skiveforandringer som ble randomisert til enten kognitiv intervensjon med trening eller til avstivningsoperasjon.

Kommentar: Dette er i grunnen en banebrytende artikkel, ikke fordi jeg var med på den, men fordi dette var en gruppe med pasienter som ikke hadde blitt bedre av konservativ behandling tidligere. De hadde gjennomgått mye forskjellig behandling tidligere da gjennomsnittlig varighet av ryggsmertene var 10 år i den operative gruppen og 12,5 år i den ikke-operative gruppen.

Det er et tidligere studium, "Svensk rygg" (1), som har sett på det samme, men da ble bare pasientene i den ikke-operative gruppen gitt mer av det som ikke hadde virket tidligere. Resultatet ble også da at kirurgi kom ut bedre enn konservativ
behandling. Vi ga pasientene en helt ny måte å tolke smertene sine på og denne nye forståelsen ble så prøvd ut i treningsopplegget. Vi har hatt problemer med å få studien publisert. Jeg presenterte den på en internasjonal ryggkongress (ISSLS)
i Canada for ett år siden og da ble min presentasjon satt til et tidspunkt da de fleste var dratt hjem. Et parallellstudium hvor opplegget var det samme, men hvor alle pasientene tidligere hadde vært gjennom ryggkirurgi og gikk under benevnelsen
"postlaminektomisyndrom", har vi hatt problemer med å få publisert. Våre resultater rører nok i sterke maktstrukturer og det er nok en stor industri som føler seg truet. Imidlertid viser dette at det som vi i smertekretser har fokusert på i lengre tid
er gode prinsipper å arbeide etter og som bør videreutvikles.

Referanser:
1. Fritzell P et al. 2001 Volvo award winner in clinical studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain:a multicenter randomized controlled trial from the
Swedish lumbar spine study group. Spine 2001;26:252132

Aage Indahl, Overlege, Spesialsykehuset for rehabilitering,
Stavern