Postherpetisk nevralgi
Backonja M, Malan TP, Tuchman M, Mollen M, Brady S, Michna E, Ramanathan S, Thomas P, von Stein T.
A single one-hour application of high concentration transcapsaicin patches leads to at least twelve weeks of pain relief in postherpetic neuralgia (PHN) patients.

Randomisert, dobbeltblindt kontrollert klinisk studie. 44 pasienter med postherpetisk nevralgi ble randomisert til aktiv behandling med capsaicin eller til kontrollgruppe. Behandlingen bestod av lokalanestetikum applisert på huden etterfulgt av en times behandling med høykonsentrasjon (8%) capsaicin plaster.

Gjennomsnittsendring i smerteintensitet var det primære effektmålet. Capsaicinbehandlingen ga 33% reduksjon i smerteintensitet sammenlignet med kontrollgruppen hvor smerteintensitet ble redusert med 4% (p=0,004). 24 pasienter fortsatte behandlingen i en åpen studie som varte i ett år. I løpet av denne tiden kunne pasientene få 3 behandlinger til med høydose capsaicin.

I denne åpne delen av studien ga capsaicin gjennomsnittlig 33% reduksjon i smerteintensitet sammenlignet med 1% reduksjon i kontrollgruppen. Det ble konkludert med at lokal behandling med høydose capsaicin plaster i en time kan gi smertelindring som varer i minst 12 uker. Det ble ikke registrert alvorlige bivirkninger og måling av serumkonsentrasjoner bekreftet at capsaicineffekten ikke var systemisk.

Kommentarer: Lokalbehandling med capsaicin 0,075% krem (Axsain ®,i Norge på registreringsfritak) krever påsmøring 4 ganger for dagen og, spesielt for eldre pasienter, kan bli vanskelig å administrere. En kortvarig og enkel behandling som
kan gi smertelindring i opptil 12 uker virker lovende. Behandlingen bør nå undersøkes, evt. i en multisenterstudie, slik at flere pasienter kan inkluderes.

Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnsen RW, A’Hern R, Rice ASC.
Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review.

Dette er en kvantitativ "systematic review" basert på 56 randomisert kontrollerte studier, hvor en har kalkulert både NNT’s ("numbers needed to treat") og NNH’s ("numbers needed to harm") for en rekke smertebehandlinger i forbindelse med postherpetisk nevralgi (PHN). Den analgetiske effekten av tricycliske antidepressiva, gabapentin, opioider og tramadol er godt dokumentert. Lokalbehandling med capsaicin, lidokain plaster, acetylsalicyl/diethyl eter og indomethacin/dietyl eter er også dokumentert for effekt. Følgende synes ikke effektive i PHN: kodein, ibuprofen, 5HT reseptoragonister, acyclovir og akupunktur.

Gabapentin + NMDA reseptor antagonister

Hao JX, Wu WP, Wiesenfeld-Hallin Z. NMDA receptor antagonists and gabapentin interact synergistically to alleviate allodynia in two rat models of neuropathic pain.

Dette var en dyrestudie utført hos rotter med enten ryggmargslesjon eller partiell nervus ischiadicusskade. Medikamentene ble gitt intraperitonealt. I rotter med ryggmargsskade ga gabapentin 100 mg/kg eller dextromethorphan 40 mg/kg signifikant reduksjon av mekanisk og kuldeallodyni. Disse dosene ga imidlertid
betydelige bivirkninger. Ved kombinasjonsbehandling ga gabapentin 7.5 mg/kg + dextromethorphan 5 mg/kg reduksjon i allodyni mens 15 mg/kg gabapentin + 10 mg/kg dextromethorphan ga total reversering av allodynien. I rotter med partiell n.
ischiadicusskade var verken gabapentin 100 mg/kg eller dextromethorphan 40 mg/kg effektive mens kombinasjonsbehandling med gabapentin 30 mg/kg + dextromethorphan 20 mg/kg ga signifikant reduksjon av mekanisk allodyni.

El-Sayed GG, Azzer MS, Ghoneim AA. Oral S(+)-ketamine and gabapentin as co-adjuvants in neuropathic cancer pain. Klinisk studie hvor 45 pasienter med nevropatisk cancer smerter (postmastectomisyndrom, postthoracotomisyndrom, postherpetisk nevralgi, postkjemoterapi nevralgi), og som hadde en VAS 0-10 skår >3 samt et veldefinert område med allodyni ble randomisert til en av 3 grupper:

1. S (+)- ketamin 0.5 mg/kg x 2 peroralt

2. gabapentin 1200 mg/døgn

3. S (+) ketamin 0.25 mg/kg x 2 + gabapentin 1200 mg/ døgn
Studien varte i 28 dager. Kombinasjonsbehandlingen ga signifikant større reduksjon i VAS og større reduksjon i allodyniområdet sammenlignet med de øvrige gruppene.

Kombinasjonsgruppen brukte for øvrig signifikant mindre morfin dag 14 og dag 28. Bivirkningene (hallusinasjoner, tretthet) var "overkommelige" i  kombinasjonsgruppen.

Kommentarer: Denne studien står beskrevet i abstraktboken, men ble ikke presentert som poster ved møtet. Det er en del feilkilder ved studien. En vesentlig feil er at det mangler placebokontroll.

Det står heller ikke beskrevet om studien er blindet. Gruppestørrelsen er liten (N=15). Bruk av peroral ketamin er generelt lite dokumentert og, så vidt jeg vet, foreligger ingen undersøkelser vedrørende S (+) ketamins oral biotilgjengelighet.
Racemisk ketamin er rapportert å ha kun 17% biotilgjengelighet (1).

Hypotesen om at NMDA reseptorantagonister og gabapentin kan ha synergistisk effekt er allikevel interessant og, som vist over, er allerede undersøkt i dyremodell. En randomisert, placebokontrollert dobbeltblind studie med tilstrekkelig styrke vil
derfor være av interesse.

Referanser:
1. Clements JA, Nimmo WS, Grant IS. Bioavailability, pharma cokinetics, and analgesic activity of ketamine in humans. J Pharm Sci. 1982;71(5): 539-542.

Rae F. Bell
Seksjonsoverlege, Smerteklinikken, Haukeland
Universitetssykehu