Leddgikt og behandling med Enbrel

Indikasjon Revmatoid artritt (RA - Leddgikt)

Enbrel  i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkludert metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Enbrel kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Enbrel er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. 

Dosering (voksne): 25 mg to ganger i uken eller 50 mg en gang i uken.

Prevalsens og insidens: Det antas at 0,5 til 1,0 % av Norges befolkning har revmatoid artritt, og at insidensen er 25 per 100 000 per år.¹

Se www.xeljanz.no for behandling av leddgikt med tabletter

Indikasjon Juvenil idiopatisk artritt (JiA – Barneleddgikt)

Behandling av polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat.

Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en utilstrekkelig respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en utilstrekkelig respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Enbrel har ikke blitt undersøkt hos barn under 2 år.

Dosering (barn > 2 år): 0,4 mg/kg (maks 25 mg per dose) gitt 2 ganger i uken med 3-4 dagers intervall, eller 0,8 mg/kg (maks 50 mg per dose) gitt en gang i uken. Styrken 10 mg kan være bedre egnet for administrering til barn under 25 kg.

Prevalens og insidens: Det antas at 0,09 til 0,15 % av Norges befolkning har juvenil idiopatisk artritt, og at insidensen er 25 per 100 000 per år.²

Hvem vurderes for biologisk behandling?

Nasjonal prosedyre for diagnostikk, behandling og oppfølging av revmatoid artritt i Norge³

Norske behandlingsanbefalinger for RA er basert på EULAR/ACR anbefalinger og tilpasset nasjonalt. Oppdaterte behandlingsanbefalinger publiseres på Norsk Revmatologisk Forening sine nettsider. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-revmatologisk-forening/. Nedenfor presentere et lite utdrag om overordnede behandlingsprinsipper.

Overordnede behandlingsprinsipper og anbefalinger

_{Tabellen 10, Nasjonal prosedyre for diagnostikk, behandling og oppfølging av revmatoid artritt i Norge.}

Behandlingsmål
Behandlingsmålet er vedvarende remisjon ved tidlig RA (jf. kapittel 5). Ved etablert RA er behandlingsmålet også vedvarende remisjon, alternativt vedvarende lav sykdomsaktivitet dersom det ikke er realistisk å oppnå remisjon.^1,2 Remisjon bør oppnås innen 6 måneder etter igangsatt behandling. Dersom det ikke er bedring etter 3 måneder, er det lite sannsynlig at remisjon kan oppnås ved 6 måneder, og behandlingen skal justeres eller endres.¹ Behandlingen og behandlingsmålet er basert på en felles avgjørelse mellom pasient og revmatolog.

Vurdering av nivå på sykdomsaktivitet
Sykdomsaktivitet vurderes ved alle kontroller med validerte sykdomsaktivitetsmål som inkluderer leddtelling. (Se kapittel 5: Sykdomsaktivitet og remisjonsdefinisjoner for DAS28 + føtter, DAS, SDAI, CDAI og ACR EULAR Boolean remisjon). Dersom det ikke er tilstrekkelig respons på 3 måneder etter start/skifte av DMARD-behandling, eller behandlingsmålet ikke er nådd ved 6 måneder, skal en gå videre på neste trinn i behandlingsstigen. Hos enkeltpasienter vil det være tilfeller hvor pasienten ikke har nådd, men er nær, behandlingsmålet ved 6 måneder. En andel av disse pasientene vil likevel kunne ha en ytterligere bedring, og i slike tilfeller bør det vurderes å fortsette samme behandling i ytterligere noen uker.

Oppdaterte europeiske anbefalinger for behandling av revmatiske sykdommer og andre relevante temaer gjøres tilgjengelig fortløpende på EULAR sine egne nettsider.⁴ 

Faglige anbefalinger for behandling av JIA
Nasjonal kompetansetjeneste for barne- og ungdomsrevmatologi (NAKBUR) gir ut veiledende anbefalinger for behandling av juvenil idiopatisk artritt. De gir også ut lettlest og barnevennlig informasjonsmateriell og brosjyrer.^5,6

Retningslinjer fra EULAR

EULAR (European League against Rheumatism) gir ut oppdaterte anbefalinger for behandling av  revmatiske sykdommer og andre relevante temaer som gjøres tilgjengelig fortløpende på EULAR sine egne nettsider.⁴

Forventet effekt
Enbrel gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette.⁷

Resultater fra registre:

I tillegg til kliniske studier kan det være verdifullt å se på «Real World Data» fra ulike nasjonale registre, som er basert på pasienter behandlet i klinikken. Erfaring man har tilegnet seg i klinisk bruk er samlet i registerstudier.

Resultater fra obervasjonsstudier (inkludert registerstudier) er kun et supplement til randomiserte kontrollerte kliniske studier og må tolkes med varshomhet. I observasjonsstudier kan det forekomme kjente eller ukjente forskjeller i behandlingsgruppene, og man kan derfor ikke trekke konklusjoner om årsakssammenhenger på bakgrunn av slike studier.

Svensk nasjonalt RA register – Medikamentoverlevelse:⁸
ARTIS (AntiReumatisk Terapi I Sverige) er et nasjonalt register som inkluderer pasienter med revmatoid artritt som får biologisk behandling. Registeret omfatter 87 % av alle pasienter som får behandling med biologiske medikamenter i Sverige og har blant annet undersøkt medikamentoverlevelse blant pasienter som får forskrevet biologisk behandling for første gang.

Målet med denne studien var å sammenlikne medikamentoverlevelse for adalimumab, etanercept og infliksimab i pasienter med revmatoid artritt. Totalt inkluderte studien 9139 pasienter som fikk forskrevet TNF inhibitor for første gang mot RA mellom år 2003 og 2011. 3782 pasienter måtte avslutte behandling under oppfølgingstid på opptil 5 år, 51 % pga manglende eller tap av effekt, 36 % pga bivirkninger og 13 % av andre årsaker.
 

_{(Hazard ratio adjusted for age, sex, period, education level, baseline HAQ, disease duration, concomitant DMARD, and general frailty.)}

Konklusjon: Sammenliknet med etanercept viste infliksimab og adalimumab høyere avslutningsrate. Avslutningsraten var høyere for infliksimab sammenliknet med adalimumab og etanercept og høyere for adalimumab sammenliknet med etanercept gjennom første år.

Europeiske registerdata - systematisk oversikt over behandlingsvarighet:⁹

Engelskspråklige studier fra europeiske registre som sammenlikner TNF-hemmere ble inkludert og analysert samlet for å se på behandlingsvarighet hos RA-pasienter. Av de 16 utvalgte studiene som møtte inklusjonskriteriene, var det 11 studier med biologisk-naive pasienter og fem studier med en blanding av biologisk-naive og tidligere biologisk-behandlede pasienter.
 

Forfatterne konkluderer: 

Se Enbrel sikkerhetsinformasjon