Psoriasis og behandling med Enbrel

Indikasjon Plakkpsoriasis (PSO)

Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er intolerante overfor annen systemisk behandling, inkludert ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert.

Dosering (voksne): 25 mg to ganger i uken eller 50 mg én gang i uken. Alternativt 50 mg to ganger i uken i opptil 12 uker, etterfulgt av 25 mg to ganger per uke eller 50 mg én gang i uken.

Behandling med Enbrel bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig hos enkelte voksne pasienter. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 25 mg to ganger per uke eller 50 mg én gang per uke.

Prevalsens og insidens: Det antas at 4,8 til 11,1% av norges befolkning har psoriasis,1 og at selvrapportert insidens er 120-130 per 100 000 per år.2 Tallene er basert på personer med psoriasis i alle aldre.

Indikasjon Pediatrisk plakkpsoriasis

Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos barn og ungdom fra 6 års alder som er utilstrekkelig kontrollert av eller er intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi.

Dosering (barn > 6 år): 0,8 mg/kg (maks 50 mg per dose) gitt én gang i uken inntil 24 uker. Behandling bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges.Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke.

Psoriasis hos små barn er ikke like vanlig som hos voksne. Som oftest melder sykdommen seg i tenårene, halvparten av alle dem som har psoriasis, får sykdommen før de fyller 25 år.

Hvem vurderes for biologisk behandling?

Nasjonale faglige retningslinjer setter krav til sykdomsaktivitet og tidligere gjennomført behandling for å få biologisk behandling i henhold til aktuell indikasjon.3

Sykdomsaktivitet

Ved plakkpsoriasis vurderes sykdomsaktivitet ved å måle PASI, BSA og DLQI. Vanligvis er det et krav om score >10 for alle tre parametrene, men det kan fravikes i helt spesielle tilfeller (for eksempel ved ved ansikts- eller akral plakkpsoriasis). I disse tilfellene skal søknad vurderes ved universitetsklinikk.
Det settes videre krav til at pasienten har hatt en aktiv psoriasis i 6 måneder.

Tidligere gjennomført behandling

Ved plakkpsoriasis skal det være forsøkt følgende:*

  • Minst 3 måneders behandling med UV-B, UV-B-TL 01 eller PUVA.
  • Og minst 3 måneders behandling med acitretin i adekvat dose (med unntak for kvinner i fertil alder).
  • Og minst 3 måneders behandling med metotreksat i adekvat dose 


*Merknader:
Behandling med acitretin kan kombineres med lysbehandling. I spesielle tilfelle av aktiv og alvorlig sykdom, der det er åpenbart at pasienten ikke vil komme til målet med ovennevnte behandling, kan kravene ovenfor fravikes. I tilfelle der lysbehandling av praktiske årsaker ikke lar seg gjennomføre, kan kravet om gjennomført lysbehandling fravikes. Søknad skal også i disse tilfellene vurderes ved universitetsklinikk.

Forventet effekt

Behandling med Enbrel bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Se doseringsavsnittet over.  

Resultater fra kliniske studier

Effekt av Enbrel versus andre systemiske behandlinger hos pasienter med moderat til alvorlig psoriasis (som har respondert på andre systemiske behandlinger), har ikke blitt vurdert i studier som direkte sammenligner Enbrel med andre systemiske behandlinger. Sikkerhet og effekt av Enbrel ble i stedet vurdert i fire randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte studier. Det primære effektendepunktet i alle fire studiene var andel pasienter i hver behandlingsgruppe som oppnådde PASI ved 12 uker. 

I alle studiene er det vist at pasientgruppen behandlet med Enbrel (25 mg x 2 / 50 mg x 1) har signifikant høyere andel av pasienter med PASI 75-respons ved uke 12 (30-38%) sammenlignet med gruppen behandlet med placebo. Ved 24 uker hadde 44-71 % av pasientene i Enbrel-behandlingsgruppen oppnådd PASI 75 sammenlignet med de placebobehandlede pasientene. I åpne langtidsstudier (opptil 34 måneder) hvor Enbrel ble administrert uten opphold, ble den kliniske responsen opprettholdt og sikkerheten var sammenlignbar med korttidsstudier.4
 

Resultater fra klinisk studie på barn med plakkpsoriasis

Effekten av Enbrel ble vurdert i en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie med 211 pasienter i alderen 4 til 17 år med moderat til alvorlig plakkpsoriasis. Ved uke 12 hadde pasientgruppen behandlet med Enbrel signifikant høyere andel av pasienter med PASI 75-respons (57%) sammenlignet med gruppen behandlet med placebo (11%).

Etter den 12-ukers dobbeltblinde behandlingsperioden fikk alle pasienter Enbrel 0,8 mg/kg (opp til 50 mg) én gang per uke i ytterligere 24 uker. Responser observert i den åpne fasen var lik de som var observert i den dobbeltblinde fasen. 

Sikkerhet og effekt ved langvarig bruk av Enbrel 0,8 mg/kg (opptil 50 mg) én gang per uke, ble vurdert i en åpen forlengelsesstudie med 181 pediatriske pasienter med plakkpsoriasis i opptil 2 år ut over den 48-ukers-studien som er omtalt ovenfor. Langtidserfaringen med Enbrel var vanligvis sammenlignbar med den opprinnelige 48-ukers-studien og avslørte ikke nye sikkerhetsfunn.4

Intermitterende eller kontinuerlig behandling ved psoriasis?

I en av Enbrel studiene mot psoriasis var det også en periode hvor legemiddel ikke ble gitt til pasientene som oppnådde PASI-forbedringer på minst 50 % ved uke 24. I perioden uten behandling ble pasientene observert med tanke på antall rebound (PASI ≥ 150 % i forhold til utgangspunktet) og tid til relapse (definert som tap av minst halvparten av forbedringen som ble oppnådd mellom utgangspunktet og uke 24). I løpet av perioden uten behandling, returnerte psoriasissymptomene gradvis med en mediantid til relapse av sykdom på tre måneder. Det ble ikke observert reboundoppblussing eller psoriasisrelaterte alvorlige uønskede hendelser. Data tydet på at pasienter som initialt responderte på behandling, hadde fordel av gjentatt behandling med Enbrel.

En analyse av kliniske data avslørte i utgangspunktet ingen sykdomskarakteristika som kan hjelpe klinikere med å velge det mest egnede doseringsalternativet (intermitterende eller kontinuerlig). Som en konsekvens av dette bør valget av intermitterende eller kontinuerlig behandling baseres på legens vurdering og pasientens individuelle behov.

CRYSTEL studien

Enbrel er testet som både kontinuerlig (etanercept 25 mg x 2/uke i 54 uker) og intermitterende behandling (etanercept 50 mgx2/uke til respons innen 12 uker ➝ pause til tilbakefall ➝ re-oppstart med etanercept 25 mgx2/uke til respons ➝ pause osv.) mot psoriasis. I CRYSTEL studien påpekes det følgende av Ortonne og medarbeidere;

“The finding that patients in the paused therapy group maintained response over time with retreatment may be consistent with the absence of neutralizing anti-etanercept antibodies."5

Resultater fra psoriasis kohortstudie6*

I tillegg til kliniske studier kan det være verdifullt å se på «Real World Data» fra ulike nasjonale registre, som er basert på pasienter behandlet i klinikken. Erfaring man har tilegnet seg i klinisk bruk er samlet i registerstudier.

Resultater fra obervasjonsstudier (inkludert registerstudier) er kun et supplement til randomiserte kontrollerte kliniske studier og må tolkes med varshomhet. I observasjonsstudier kan det forekomme kjente eller ukjente forskjeller i behandlingsgruppene, og man kan derfor ikke trekke konklusjoner om årsakssammenhenger på bakgrunn av slike studier.

Resultatene fra Esposito og medarbeidere (et al) basert på retrospektiv analyse av 650 pasienter med Psoriasis viste at Enbrel (etanercept) hadde statistisk signifikant lengre medikamentoverlevelse (51,4 måneder, p>0,001) sammenlignet med infliximab (36,8 måneder) og adalimumab (34,7 måneder). 

“High drug persistence and responder rates were observed in patients treated with anti-TNF alpha drug in dermatological practice. The overall efficacy and safety of anti-TNF alpha drugs and the clinical behavior of clinicians in different circumstances may influence treatment adherence.”


Referanser:

  1. Parisi R, Symmons DPM, Griffiths CEM et al. Global Epidemiology of Psoriasis: A Systematic Review of Incidence and Prevalence. Journal of Investigative Dermatology 2013; 133:377-385
  2. Danielsen K, Olsen AO, Wilsgaard T et al. Is the prevalence of psoriasis increasing? A 30-year followup of a population-based cohort. British Journal of Dermatology 2013; 168:1303-1310
  3. Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Revidert utgave IS-1478 Februar 2010.
  4. Enbrel preparatomtale (SPC), kap. 5.1, gjeldende pr. 26.10.2017
  5. Ortonne J-P, Griffiths C, Dauden E et al. Efficacy and safety of continuous versus paused etanercept treatment in patients with moderate-tosevere psoriasis over 54 weeks: the CRYSTEL study. Expert Reviews Dermatology 2008; 3(6):657-665
  6. Esposito M, Gisondi P, Cassano N et al. Survival rate of antitumour necrosis factor-a treatments for psoriasis in routine dermatological practice: a multicentre observational study. British Journal of Dermatology 2013;169:666–672