Ulcerøs kolitt

Om ulcerøs kolitt; klassifisering, symptomer, diagnostisering og behandling.

Innhold:

Hva er ulcerøs kolitt?

Ulcerøs kolitt (UC) tilhører, sammen med Crohn’s sykdom og uklassifiserbar IBD-kolitt, gruppen av inflammatoriske tarmsykdommer (IBD). UC er karakterisert ved tilbakevendende kontinuerlig mucosal inflammasjon i tykktarmen1.  

De viktigste symptomene på UC er rektale blødninger, diaré, tenesmer, magesmerter og en generell sykdomsfølelse. Typisk for sykdommen er et uforutsigbart forløp med faser med oppbluss og remisjon. Diagnosen UC settes ved vurdering av kliniske symptomer, sammen med kolonoskopi og histologiske funn og klassifiseres basert på utbredelsen av kolon-inflammasjon og alvorlighetsgrad1,2

UC er en livsvarig tilstand som typisk rammer unge kvinner og menn (25-35 årsalderen). Det er store geografiske variasjoner i utbredelsen av sykdommen, med høyest prevalens i Nordvest-Europa og Nord-Amerika. I Norge er det anslått en årlig insidens på 13,6/100.000 og en prevalens på 250/100.0003. Med andre ord får ca. 700 nordmenn diagnosen UC årlig og 12500 har allerede fått diagnosen. Insidensen av UC øker på verdensbasis og også i Norge. IBSEN III-studien vil gi oss nye anslag for insidensraten av UC i Norge i dag4
 

Diagnostisering av ulcerøs kolitt

UC kan oppstå i alle aldre, men diagnosen settes typisk hos unge voksne. Det er en lik kjønnsfordeling. Inflammasjonen kan ramme bare rektum (dvs. proktitt) eller bre seg kontinuerlig ut proksimalt og ramme større områder av tykktarmen (dvs. venstresidig kolitt eller ekstensiv kolitt/total-kolitt). Rektal blødning er det vanligste symptomet på ulcerøs kolitt (>90% av pasientene). Andre symptomer er diaré, avføringstrang, tenesmer, slim i avføringer og magekramper. Ekstraintestinale manifestasjoner (muskel- og skjelett, øye eller hud) forekommer i 10-20% av pasientene og kan også oppstå før pasienten har tarmsymptomer2


Risikofaktorer for ulcerøs kolitt 
Ulcerøs kolitt er til en viss grad arvelig. Barn av pasienter med UC har fire ganger økt risiko for å selv bli rammet. Tobakk beskytter mot og reduserer alvorligheten av UC, men eks-røykere har ca. 70% økt sannsynlighet for å utvikle UC, og da i en form som er mer alvorlig og komplisert å behandle. Personer som har fjernet blindtarmen eller som har hatt mesenterisk lymfadenitt i sin barndom eller ungdom har også redusert risiko for UC2


Ikke-selektive non-steroid anti-inflammatoriske legemidler (NSAIDs) kan utløse UC. Dette ser ikke ut til å være tilfelle for selektive COX-2 hemmere2
 

Utredning, undersøkelser og diagnose 
ECCO beskriver dette grundig i sine retningslinjer2. Det finnes ingen gullstandard for diagnostisering av UC. Den settes ved en sammenstilling av klinikk, laboratorieverdier, endoskopi og histologi, samtidig som infeksiøse årsaker blir ekskludert. 


Sentrale komponenter i utredningen av mistenkt UC er: 

  • Sykehistorie: Hvor lenge har symptomene vart? Beskrivelse av symptomer (rektale blødninger, konsistensen og frekvensen av avføring, magesmerter, ekstraintestinale manifestasjoner). Dokumentere reiser og mulig kontakt med tarmpatogener, legemiddelbruk (særlig antibiotika og NSAIDs), røykevaner, familiehistorie med IBD eller kolorektal-cancer, tidligere appendektomi
  • Fysiske undersøkelser: Puls, blodtrykk, kroppstemperatur, høyde og vekt. Abdominal undersøkelse med tanke på distensjon eller ømhet
  • Undersøkelser for å sette diagnose:
    • Laboratorieverdier: Full blodtelling, elektrolytter, lever- og nyrefunksjon, jernstatus, vitamin D-nivåer, CRP og fekal kalprotektin
    • Vaksinestatus: Særlig med tanke på mulig fremtidig immunsuppresjon
    • Mikrobiologi: Utelukke C. difficile (avføringsprøve) og CMV-infeksjon (histologi)
    • Endoskopi: Full kolonoskopi bør gjennomføres hvis mulig for å evaluere alvorlighetsgrad og bestemme utbredelse. Ved alvorlig sykdom og dermed risiko for perforasjoner, vil sigmoidoskopi være mer aktuelt
    • Histologi: Undersøke om histopatologi er forenlig med UC-diagnose. Bestemme utbredelse og alvorlighetsgrad av inflammasjon, samt identifisere dysplasi og kreft
       

Klassifisering av ulcerøs kolitt

Etter ECCO sine retningslinjer klassifiseres UC basert på utbredelsen av sykdommen og alvorlighetsgraden. Klassifisering har avgjørende betydning for valg av behandling.2


Utbredelse av ulcerøs kolitt

Endoskopi benyttes for å bestemme den maksimale makroskopiske utbredelsen, klassifisert etter Montréal-kriteriene som proktitt, venstresidig kolitt og ekstensiv kolitt (total-kolitt) (tabell 1). Utbredelsen av sykdommen kan ha betydning for valg av medikamentell behandling og administrasjonsform. For eksempel er behandling med stikkpiller og klyster førstevalg ved henholdsvis proktitt og venstresidig kolitt, mens peroral behandling er mer aktuelt ved ekstensiv kolitt2

Sykdomsutbredelsen har også prognostisk betydning. Pasienter med ekstensiv kolitt har den høyeste risikoen for å utvikle kolorektal-cancer, mens pasienter med proktitt har en risiko på linje med resten av befolkningen. Oppstart og frekvensen av tarmkreft-screening bestemmes således blant annet ut i fra sykdomsutbredelse2

table 1 Distribution of UC

Sykdomsaktivitet ved ulcerøs kolitt

Sykdomsaktivitet kategoriseres som remisjon, mild, moderat eller alvorlig og bestemmer i stor grad valg av medikamentell behandling og administrasjonsform. ECCO mener at graden av sykdomsaktivitet best bestemmes i klinisk praksis i henhold til kriteriene til Truelove and Witts (tabell 2), men Montréal-klassifiseringen kan også benyttes (tabell 3). ECCO definerer sykdomsremisjon som avføringsfrekvens ≤3/dag, fravær av rektale blødninger og en normal mucosa ved endoskopi.  


I de nye retningslinjene til American College of Gastroenterology (ACG) foreslås en ny indeks for vurdering av sykdomsaktivitet (tabell 4). Hensikten med denne versus Truelove and Witts, er å gi et mer kvantitativt eller longitudinelt mål på alvorlighetsgrad og inkludere flere viktige symptomer, samt endoskopisk vurdering. Den nye indeksen, ACG UC activity index, kategoriserer sykdomsaktivitet som remisjon, mild, moderat-alvorlig og fulminant. Indeksen inkorporerer pasientrapporterte utfallsmål (avføringsfrekvens, rektal blødning, “urgency”), laboratorieverdier (hemoglobin, ESR, CRP og fekal calprotectin) og endoskopi-evaluering (Mayo-subscore eller UCEIS-score)5
 

table 2 Disease activity in UC

table 3 Montréal classification of disease activity in UC

table 4 Proposed American College of Gastroenterology UC Activity Index

Prognostiske faktorer ved ulcerøs kolitt

Vurdering av prognose er en sentral del av den kliniske behandlingen av UC. Tabell 5 beskriver faktorer som er forbundet med et aggressivt sykdomsforløp med økt risiko for kolektomi5. Resultater fra IBSEN-studien viste at pasienter som initialt i forløpet hadde ekstensiv kolitt eller akutt alvorlig kolitt, hadde tre ganger økt risiko for kolektomi, mens pasienter som var over 50 år når de fikk sin diagnose hadde tre ganger redusert risiko6


IBSEN-studien viste også at pasienter som oppnådde mucosal tilheling i løpet av første 12 måneder hadde betydelig redusert risiko for kolektomi6. En rekke studier har senere vist at mucosal tilheling er assosiert med et gunstig videre sykdomsforløp. Og det er nå konsensus for at mucosal tilheling eller endoskopisk remisjon (dvs. Mayo endoskopisk subscore 0 eller 1) bør være en sentral målsetning i klinisk behandling av UC5,7


Økt risiko for tykktarms-kreft er et annet viktig moment i håndteringen av UC. Respons på behandling, risiko for tilbakefall, behov for hospitalisering og kolektomi og risiko for kolorektal-cancer. Risiko for kolorektal-cancer er assosiert med varighet av sykdommen, sykdommens utbredelse og særlig graden av sykdomsaktivitet. Viktig tilleggsfaktorer er primær skleroserende kolangitt og familiehistorie. Den totale risiko avgjør frekvensen av screening-kolonoskopi for avdekking av dysplastiske forandringer i tykktarmens mucosa2.  
 

table 5 Poor prognostic factors

Behandling av ulcerøs kolitt

ECCO definerer i sine retningslinjer at målsetningen ved behandling av UC er å avbryte akutte anfall og oppnå kortikosteroid-fri vedvarende remisjon, både klinisk (symptomfri) og endoskopisk (mucosal tilhelning). Valg av medikamentell behandling bestemmes i stor grad av sykdommens utbredelse og alvorlighetsgrad. Tilleggsmomenter er manglende effekt eller bivirkninger av tidligere behandling, sikkerhet og forebygging av kreft. 

Tofacitinib (Xeljanz) hadde ikke markedsføringstillatelse ved UC når de siste retningslinjene til ECCO ble utarbeidet7. Men i de nye retningslinjene til ACG, anbefales tofacitinib (Xeljanz) som både behandling for å indusere remisjon og som vedlikeholdsbehandling for pasienter med moderat til alvorlig aktiv UC som tidligere har hatt manglende effekt av anti-TNF legemidler5

For videre beskrivelse av medikamentell behandling av UC, viser vi til: 


Referanser:
1.Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, et al. Ulcerative colitis. Lancet. 2017;389(10080):1756-70. 
2.Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017;11(6):649-70. 
3.Buer LCT, Moum B. Inflammatorisk tarmsykdom. Indremedisineren. 2016(2):12-5. 
4.IBSEN III - Inflammatorisk tarmsykdom i Sørøst-Norge  [Available from: https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/prosjekter/ibsen-inflammatorisk-tarmsykdom/index.html
5.Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2019;114(3):384-413. 
6.Solberg IC, Hoivik ML, Cvancarova M, et al. Risk matrix model for prediction of colectomy in a population-based study of ulcerative colitis patients (the IBSEN study). Scand J Gastroenterol. 2015;50(12):1456-62. 
7.Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84.