Rapportering av bivirkninger

Fyll ut skjemaet nedenfor for å rapportere bivirkningen. Feltene som er merket med * må fylles ut for at vi skal kunne behandle rapporten din.

1. OM PERSONEN SOM FYLLER UT BIVIRKNINGSRAPPORTEN
Er du? *
2. OM PERSONEN SOM OPPLEVDE BIVIRKNINGEN(E)
Hvem opplevde bivirkningen(e)? *
Kjønn på den som opplevde bivirkningen(e)? *
Alder på den som opplevde bivirkningen(e)? *
Skriv inn alder (f.eks 63 år) eller angi aldersgruppe i feltene under
3. OM LEGEMIDLET OG BIVIRKNINGEN(E)
Symptomene/bivirkningen(e) er nå: *
Har bivirkningen(e) ført til noen av de følgende situasjoner? *
4. OPPFØLGINGSINFORMASJON

Det ville vært til stor hjelp om vi fikk tillatelse til å kontakte legen din for å få en medisinsk vurdering av symptomene/bivirkningen(e). Hvis du tillater at vi kontakter legen din, skriver du kontaktopplysningene til legen her. 

Dersom du ikke ønsker at Pfizer kontakter legen din, kan Pfizer kontakte deg? *

Vi gjør oppmerksom på at alle opplysningene du har oppgitt til oss i forbindelse med din rapport om uønskede hendelser på vårt produkt, samt dine kontaktopplysninger, blir benyttet av Pfizer AS/Pfizer Norge AS, Drammensveien 288, 0283 Oslo i samsvar med de regulatoriske krav som myndighetene setter av hensyn til sikker bruk av våre produkter. Opplysningene vil bli lagret så lenge det er nødvendig for formålet i henhold til norsk lov. Det er kun Pfizer eller de aktører som Pfizer gir tillatelse som vil ha tilgang til opplysningene, herunder andre selskaper innen Pfizer-konsernet, våre samarbeidspartnere samt relevante myndigheter. Fordi Pfizer bruker globale elektroniske datasystemer for å ta vare på slike opplysninger, vil de være tilgjengelige fra, samt overføres til, land utenfor EU/EØS, herunder USA. Dette gjør vi basert på standardkontrakter godkjent av EU-kommisjonen der mottageren gir nødvendige garantier for vern av de registrertes rettigheter. Dersom du rapporterer en bivirkning på et produkt som ikke er vårt og der vi ikke er ansvarlig for rapportering til myndighetene, vil vi videresende din rapport sammen med dine kontaktopplysninger til det ansvarlige selskapet. Den registrerte kan til enhver tid kreve innsyn i opplysningene som er registrert om vedkommende, samt be om retting av feilaktige opplysninger eller sletting hvis det ikke strider med lovpålagte krav, samt at du har rett til dataportabilitet. Det kan klages til Datatilsynet over denne behandlingen. Dersom du ønsker å komme i kontakt med vårt Personvernombud kan du tilskrive oss (Pfizer, Pb 3, 1324 Lysaker) eller ringe 67526100 (spør om å bli satt over til Personvernombudet). Mer informasjon finner du her.

PP-GIP-NOR-0513